L'ALLUCE VALGO E TUTTE LE TECNICHE PER CORREGGERLO

Introduzione

L'alluce valgo è quella deformità caratterizzata dalla deviazione dell'articolazione metatarso-falangea del 1° dito verso le altre dita dei piedi, con angolo superiore a 8°.
Questo problema non è solo di carattere estetico, in quanto spesso provoca dolori, anche sotto al pianta del piede, a chi ne soffre, costringendo il soggetto a indossare apparecchiature correttive.

Cause

L'alluce valgo può essere primario o congenito, ma è più frequente che si manifesti per cause scatenanti: tra esse troviamo

• l'uso di scarpe inadatte, come quelle con i tacchi a spillo, strette in punta e larghe in corrispondenza delle teste metatarsali, che favoriscono l'insorgere della deformazione.
• ormonali che si verificano in gravidanza e nel periodo post-menopausa e provocano un allentamento dei legamenti nella regione metatarsale, con conseguente allargamento anomalo di quest'ultima. malattie reumatiche, come l'artrite reumatoide e la gotta
• malattie genetiche con lassità legamentose (morbo di Marfan, sindrome di Down)
• eventi traumatici per l'articolazione.

Opzioni Terapeutiche

Esistono varie opzioni terapeutiche, anche non chirurgiche, per correggere questa deformità.
Prima di scegliere una metodica d'intervento il medico specialista deve considerare con attenzione diversi parametri: l'età del paziente, le sue condizioni cliniche, con particolare attenzione ai sistemi vascolare, neurologico e metabolico, le esigenze legate alle calzature indossate e all'attività fisica e infine i parametri radiografici. 

La prevenzione dell'alluce valgo consiste nell'utilizzo di scarpe comode, con tacco basso e larghe in punta, e nell'evitare il sovrappeso.

Chirurgia

Gli interventi chirurgici più usati per “raddrizzare” l'alluce valgo intervenendo sulle ossa delle dita dei piedi sono:

• Osteotomia di Scarf ,
• Osteotomia di Austin, 
• Osteotomia Percutanea sec. Bösch (P.O.D.),
• Osteotomia di Reverdin-Green, 
• Osteotomia della Base,
• Artrodesi metatarsofalangea,
• Osteotomia Sec. Akin della falange prossimale (associata o meno ad altre osteotomie del primo metatarsale),
• Tecnica di Keller.

Generalmente è sufficiente effettuare un'anestesia locale della gamba (anestesia loco-regionale) e i tempi di recupero post-intervento sono molto rapidi.

OSTEOTOMIA DI SCARF

L'osteotomia di SCARF viene eseguita disegnando uno specifico disegno operatorio a Z e utilizzando poi un'appropriata sega oscillante, a livello del 1° metatarsale. Tale osteotomia è molto usata nel trattare l'alluce valgo, in quanto consente una correzione nei tre piani dello spazio della testa metatarsale e spesso è un'operazione definitiva. La tecnica SCARF corregge l'angolo intermetatarsale dislocando lateralmente la testa e rettifica l'angolo articolare ruotando opportunamente la superficie articolare. Laddove fosse necessario è anche possibile accorciare o allungare il metatarso e spostare la testa metatarsale verso il dorso o verso la pianta del piede.
Completano l'intervento due piccolissime viti di titanio che fissano la correzione operata con l'osteotomia. Non è infrequente che la tecnica di Scarf venga associata a un'osteotomia alla base della falange prossimale secondo Akin. Quest'ultima viene fissata con una cambretta in acciaio. 

OSTEOTOMIA DI AUSTIN (o CHEVRON)

Per l'osteotomia di Austin viene adoperata un'apposita sega oscillante all'altezza del collo del 1° metatarsale: il disegno operatorio è, in questo caso, a V ad apice distale e ciò conferisce già da sé una certa stabilità.
In pratica l'intervento consiste nel rimettere sui giusti “binari” il metatarso deviato: il chirurgo lo sposta nuovamente sui due piccoli ossicini, detti sesamoidi, che gli fanno da “guida”.
Dopo aver tagliato la testa del metatarso con due incisioni ad angolo di 60° tra loro e dopo aver rimosso la parte finale del metatarso stesso, quest'ultimo viene spostato in senso laterale e/o plantare, fissando l'osteotomia con una piccola vite.
Normalmente questa tecnica è usata per deviazioni da alluce valgo di media intensità ma, con opportuni accorgimenti, si può applicarla anche alle lesioni più gravi.
L'osteotomia di Austin consente una specie di incastro osseo che dà stabilità alla struttura articolare corretta e consente al paziente di appoggiare il piede operato a terra appena terminato l'effetto dell'anestesia operatoria.

OSTEOTOMIA PERCUTANEA SECONDO BÖSCH (P.O.D.)

Questa metodica è adatta a deviazioni di lieve e media entità, consentendo di operare con una minima invasività e una piccolissima cicatrice.
L'osteotomia sec. Bösch viene eseguita con un filo di metallo, dopo aver inciso a livello mediale la testa del primo metatarso. Successivamente la testa metatarsale viene spostata di lato e stabilizzata con un filo che fuoriesce dalla punta dell'alluce. Tale filo metallico viene rimosso un mese dopo l'operazione.
I vantaggi di questo intervento sono dati dalla piccola incisione percutanea con cui può essere realizzato, ma diversi pazienti mal sopportano il chiodo inserito per trenta-quaranta giorni nel loro alluce e, in alcuni casi, si può verificare rigidità articolare e fallimento dell'operazione per ritardato o viziato consolidamento osseo del metatarso.

OSTEOTOMIA DI REVERDIN-GREEN

Come nel caso della tecnica di Austin, l'osteotomia di Reverdin-Green si usa per correggere la deviazione del primo metatarsale: in questo caso, però, si interviene con un disegno operatorio leggermente diverso e si rimuove un cuneo osseo alla base mediale del 1°metatarso, orientando in modo più corretto anche la cartilagine articolare dell'alluce.
Anche per la tecnica di Reverdin-Green il metatarso inciso viene spostato lateralmente, riallineato e fissato con viti operatorie.

OSTEOTOMIA DELLA BASE

Questa tecnica è usata per i casi molto gravi di alluce valgo: il chirurgo incide verticalmente il primo metatarso deviato quasi completamente, lasciandone solo una piccola parte non incisa e rimuovendo uno “spicchio” dal primo metatarso. In questo modo si ruota e si riallinea l'alluce deviato, applicando una placca metallica e quattro viti nella sede operatoria per stabilizzare la correzione.
L'osteotomia della base dà risultati definitivi anche nelle patologie estreme di alluce valgo, ma comporta un decorso post-operatorio più lungo e difficile: bisogna attendere, infatti, a caricare il peso sul piede operato finché non si sia consolidato l'osso tagliato.

ARTRODESI METATARSOFALANGEA

Questa metodica è usata in quei pazienti che presentano una notevole compromissione della cartilagine articolare. Si interviene unendo chirurgicamente l'osso metatarsale con la prima falange, per ripristinare un carico corretto sul primo raggio e eliminare i dolori. L'artrodesi comporta, tuttavia, la perdita di flessibilità dell'alluce. Quest'ultimo dovrà essere fissato con attenzione dal chirurgo sia in senso sagittale che orizzontale. Effettuando l'artrodesi metatarsofalangea si dovrà cercare di ottenere l'uguale lunghezza tra il primo e il secondo raggio, cioè il c.d. piede quadrato.
Si potrà giungere a questo risultando tagliando l'osso più lungo, mentre, se il paziente è già stato sottoposto a interventi di osteotomia, si possono inserire innesti ossei. La fusione del metatarso con la falange si fissa, generalmente, con una vite assiale e un filo di Kirschner inserito trasversalmente.
Dopo l'operazione non è possibile caricare il peso sul piede per 45 giorni minimo, ma il periodo si allunga nel caso degli innesti ossei.
Questo intervento non è di predilezione, visto che comporta la perdita della possibilità di flettere l'alluce e ha un decorso post-operatorio più lungo di altre tecniche.

OSTEOTOMIA SEC. AKIN DELLA FALANGE PROSSIMALE

Questa tecnica consiste nel rimuovere un pezzo d'osso dalla falange vicina al metatarso dell'alluce, in maniera da raddrizzare l'alluce.

TECNICA DI KELLER

La tecnica di Keller è stata ideata nei primi anni del 900 ed è stata molto diffusa in passato.
Viene oggi poco praticata e le si preferiscono le osteotomie.
Consiste nella resezione della esostosi mediale del 1° metatarsale e della base della 1° falange, affidando poi il mantenimento della correzione alla sutura mediale della capsula articolare.
In pratica si asporta chirurgicamente la base della prima falange, accorciando il dito di un centimetro circa e, tuttavia, privandolo di un elemento necessario per garantire la flessione e la spinta dell'alluce.
Per questi motivi questa tecnica è sempre meno praticata e applicata solo in casi particolari, come quelli di soggetti anziani, o con molta artrosi o con insoddisfacenti tentativi chirurgici effettuati con altre metodiche.

L'alluce valgo può manifestarsi anche in bambini e adolescenti che hanno l'apparato osseo ancora in crescita: in questi casi si preferiscono i riallineamenti funzionali dell'alluce, intervenendo sui tessuti molli come le cartilagini, i tendini e la capsula articolare. Questo approccio è, però, temporaneo e consente solo di rimandare all'età adulta un'operazione di risoluzione definitiva del problema

IL PRE E POST-OPERATORIO

Prima di un intervento chirurgico di osteotomia per l'alluce valgo il paziente deve sottoporsi alle visite specialistiche e a una profilassi antitetanica.
La persona operata è normalmente dimessa nelle 24-48 ore successive all'intervento e gli viene prescritta una terapia di antidolorifici e antibiotici per qualche giorno, oltre a iniezioni di eparina a basso peso molecolare da fare per 25 giorni al fine di evitare complicanze vascolari.

La deambulazione del soggetto è possibile già subito dopo l'operazione grazie alla speciale calzatura “Talus”.

La prima medicazione avviene dopo 7 giorni, mentre dopo due settimane si tolgono i punti di sutura al paziente, che, nel frattempo, dovrà svolgere alcuni esercizi di mobilizzazione dell'alluce.

Dopo 35-40 giorni è prevista una radiografia e una visita di controllo, con contemporanea prescrizione di una scarpa comoda a pianta larga (ad es. calzature da ginnastica) da portare per ulteriori trenta giorni.

Infine è prevista un'altra visita di controllo a due mesi dall'operazione.