FisioPodcast: Piede torto congenito

PIEDE TORTO CONGENITO: DIAGNOSI, TRATTAMENTO CHIRURGICO E RIABILITAZIONE

Il piede torto congenito (PTC) equino-varo-supinato è una patologia congenita che richiede un trattamento intensivo nel corso del primo anno di vita, prima dell'inizio della deambulazione (vedi scheda sul piede torto).
Le varie tipologie di trattamento portano, in generale, ad oltre l’80% di risultati buoni o eccellenti, in cui i pazienti hanno una vita sociale e scolare normale, camminano, corrono e utilizzano scarpe normali.
E' bene però ricordare ai genitori che le problematiche legate a tale patologia non si esauriscono con l'inizio della deambulazione, ma necessitano che il bambino venga seguito attentamente anche negli anni successivi e fino a fine crescita.

Gli esiti del piede torto congenito

Prima di analizzare le possibili complicanze che si possono presentare, è bene sottolineare quelli che sono gli esiti “fisiologici” di un PTC, cioè le caratteristiche che si possono ritrovare in qualsiasi PTC trattato, a prescindere dalla tipologia di trattamento adottato.
Bisogna infatti sottolineare che un PTC non sarà mai un piede perfettamente “normale” nel senso comune del termine, ma conserverà sempre qualche vestigia della patologia di base, che lo faranno distinguere (magari a volte solo all'occhio dell'esperto) da un piede normale o dal piede controlaterale, nel caso si trattasse di un PTC monolaterale. Si tratta comunque di aspetti che generalmente non comportano disturbi funzionali e che quindi non limitano la vita quotidiana (o l'attività sportiva) dei pazienti affetti.

Generalmente, i PTC conservano le seguenti caratteristiche

ipotrofia del polpaccio (cioè il polpaccio appare più “sottile” rispetto all'altro lato; paradossalmente tale aspetto si nota di meno nei pazienti affetti da un PTC bilaterale);
ipometria della gamba, cioè accorciamento dell'arto affetto: piuttosto variabile, generalmente non supera il centimetro di differenza. Dovrà essere valutato in corso di accrescimento, ed eventualmente compensato da rialzi;
ipometria del piede, cioè accorciamento del piede: molto variabile, da piedi di lunghezza simmetrica al piede controlaterale a piedi con accorciamenti evidenti, che richiedono utilizzo di compensi all'interno della calzatura o di calzature su misura di lunghezza differente;
altri aspetti (infossamenti nella parte laterale del piede o eccesso di pliche cutanee in tale sede, ridotta convessità radiografica dell'astragalo, ecc).

Le recidive del piede torto congenito

I genitori dei bambini affetti devono essere resi edotti fin da subito che il trattamento del PTC è costellato da possibili rischi e complicanze.
Uno dei rischi principali è la recidiva, cioè la tendenza del piedino a riportarsi nella posizione di deformità iniziale.
Tale rischio (il cui picco di incidenza è di solito tra i 2 e i 5 anni) è dovuto a diversi fattori, e principalmente:

l'inadeguata correzione iniziale: è il caso in cui in realtà il PTC non è mai stato corretto completamente e con la crescita tende a peggiorare nuovamente;
la patologia di base: esistono sicuramente dei fattori genetici sottostanti (non ancora del tutto chiariti) che regolano in maniera anomala lo sviluppo del piede, facendolo crescere in direzione patologica;
gli squilibri muscolari: un'attenta valutazione del piede deve prendere in considerazione questo aspetto: in caso di prevalenza dei muscoli che agiscono nella direzione della recidiva rispetto ai muscoli che si oppongono ad essa (muscoli peronei) il piede è ad alto rischio di recidiva;
la retrazione cicatriziale: può verificarsi a volte dopo interventi chirurgici troppo aggressivi;
la mancata ottemperanza all'utilizzo del tutore in abduzione-rotazione esterna nel caso del trattamento con metodo Ponseti espone ad un elevato rischio di recidiva.

Nei primi anni di vita (e dunque, dopo il trattamento iniziale della deformità), il compito dell'ortopedico è di saper distinguere tra un “fisiologico” sviluppo del piede dopo il trattamento e i segnali di allarme di una tendenza del piede alla recidiva.

Ad esempio, rientrano nella prima categoria alcuni aspetti tipici dei piedini del bimbo con PTC che inizia a camminare (adduzione dinamica, supinazione dinamica, ecc): in sostanza, è di comune riscontro che il bimbo con PTC inizi a camminare buttando un po' in dentro la punta del piede, di solito per squilibri muscolari transitori.

L'ortopedico dovrà però valutare se si tratta di un'evoluzione regolare del piedino o di un difetto da trattare, ed in tal caso dovrà prendere opportuni provvedimenti nella maniera più precoce, senza aspettare che le deformità diventino così rigide da necessitare interventi estensivi.
Ad esempio, per alcuni pazienti sarà sufficiente qualche ciclo di fisioterapia o qualche modifica ai tutori. Altri dovranno essere sottoposti ad una serie di gessi correttivi (secondo la metodica di Ponseti) per consentire di riguadagnare la correzione del piedino e continuare il trattamento con tutore nella maniera corretta.

Per altri piedini sarà invece necessario effettuare il trattamento secondo la metodica di Ponseti in maniera completa (gessi correttivi, tenotomia del tendine di Achille, tutore).
Per una piccola quota di pazienti (pazienti già operati in altra sede senza correzione raggiunta, ecc) occorrerà prendere in considerazione eventuali interventi di liberazione posteriore e mediale (interventi di Codivilla).

Col passare degli anni, l’instaurarsi di recidive della deformità o l’eventuale presenza di deformità non corrette completamente (mancata correzione iniziale) fanno sì che non solo ci sia un’alterazione dei rapporti articolari tra le varie ossa, ma anche che queste ultime si sviluppino in maniera patologica. In altre parole, si producono delle deformità a carico delle ossa, che necessiteranno di un trattamento adeguato.

Per tale motivo, si riduce progressivamente lo spazio per trattamenti più conservativi (come la metodica di Ponseti) e aumenta l’indicazione ad effettuare interventi chirurgici più estensivi.
Eventuali trattamenti con gessi correttivi possono essere effettuati come tempo preliminare, per ridurre l’ampiezza dell’intervento chirurgico successivo (vedi Fig. 3).

Il tipo di intervento chirurgico dovrà essere valutato sulla base di un accurato esame clinico, radiografico e funzionale. Non esiste quindi un unico tipo di intervento per tutti, ma l’indicazione sarà ritagliata su misura per il singolo paziente. Ad esempio:

interventi di liberazione mediale e/o posteriore (release dei tessuti molli nella parte interna e posteriore del piede con allungamento del tendine di Achille);
fasciotomie plantari: si distacca l’inserzione della fascia plantare, in caso di residuo cavismo;
osteotomie di accorciamento della colonna laterale (calcagno, cuboide): le ossa nella parte laterale tendono a crescere maggiormente rispetto a quelle della parte interna, per cui si effettuano interventi per ridurne la lunghezza, asportando una parte di osso (intervento di Lichtblau, di Evans, ecc);
osteotomie di addizione della colonna interna del piede: si può associare agli interventi di accorciamento della colonna laterale un’aggiunta di osso (preso di solito dalla parte esterna del piede) alla parte interna (ad esempio, a livello del primo cuneiforme);
osteotomie correttive del calcagno;
osteotomie di sollevamento del primo metatarso: in caso in cui quest’osso tenda all’equinismo (cioè punti verso il basso);
osteotomie derotative di tibia: in caso la gamba mostri una torsione interna eccessiva, si agisce direttamente sull’osso, ruotandolo verso l’esterno;
interventi complessi di correzione progressiva della deformità per mezzo di fissatore esterno di Ilizarov in caso di deformità rigide e non trattabili con altre tecniche.

Una parola a parte merita l’intervento di Trasposizione del Tibiale Anteriore all’esterno (o Transfer del T.A. all’esterno), che può essere eseguito isolatamente o in associazione con altre procedure elencate precedentemente. Tale procedura consiste nel distaccare il tendine del tibiale anteriore (muscolo che porta il piede in flessione dorsale, cioè verso l’alto) dalla sua inserzione a livello del piede e spostarlo più lateralmente (il chirurgo deciderà la sede in cui riattaccarlo sulla base di diversi parametri), in modo che abbia una direzione di azione più laterale, invece di portare il piede verso la deformità (supinazione).
Le indicazioni principali per tale intervento sono:

i casi in cui vi sia uno squilibrio oggettivo della muscolatura del piede (ad esempio, piedi in cui sia assente o scarsa l’attività dei muscoli che portano in fuori il piede, i peronei);
la persistenza di una supinazione dinamica dopo trattamento con metodica di Ponseti (nell’ambito di questa metodica di trattamento, tale procedura è effettuata piuttosto frequentemente);
piedi con recidive piuttosto marcate, in cui si associa ad altri tempi chirurgici il trasferimento del tendine con l’obiettivo di avere un’ulteriore azione correttiva dinamica nel post-intervento.

Una volta raggiunto il termine dell’accrescimento scheletrico, infine, è possibile effettuare, per i casi con deformità marcate e rigide, interventi di artrodesi, cioè di fusione delle articolazioni, in cui si asportano le superfici articolari (eventualmente asportando dei cunei di osso a scopo correttivo) e se ne provoca la fusione in posizione corretta.
Generalmente si esegue una “duplice artrodesi”, che prevede la fusione delle articolazioni sottoastragalica, astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea.
Tale procedura può associarsi ad altri tempi chirurgici già elencati in precedenza, ma deve essere effettuata a fine crescita, per non andare a ostacolare lo sviluppo scheletrico delle ossa del piede.

Le complicanze del piede torto congenito

Purtroppo anche i trattamenti effettuati nel modo migliore non sono scevri da complicanze. Tra i possibili rischi del trattamento, ricordiamo:

l’ipercorrezione: si tratta di piedi che invece di tendere a ritornare nella posizione di deformità iniziale, tendono a cedere nella direzione opposta (piede piatto-valgo-pronato): può essere dovuta ad esempio a eccessiva aggressività dell’intervento chirurgico, a trasposizione troppo laterale del tibiale anteriore, o a lassità legamentosa del paziente;
la rigidità e le retrazioni cicatriziali: legate soprattutto ai trattamenti chirurgici più estensivi;
deformazioni delle ossa del piede (ad esempio, deformità tipo piede convesso): legate per lo più a trattamenti ortopedici eseguiti scorrettamente (per esempio gessi correttivi forzati);
lesioni della cartilagine di crescita: per lo più dovute a interventi chirurgici eseguiti scorrettamente;
altre (insufficienza del tricipite, necrosi cutanee, necrosi dell’astragalo, dorsal bunion, ecc).