TRATTAMENTO DELLA PERIARTRITE SCAPOLO-OMERALE

Introduzione

La periartrite scapolo-omerale (o gleno-omerale) è una definizione molto diffusa per indicare una sindrome che raggruppa numerose e differenti patologie di tipo muscolo-fascia-articolare.

Nella sua definizione più esatta, la periartrite scapolo-omerale è rappresentata da una patologia di tipo infiammatorio della componente periarticolare, inserzionale e tendinea a carico dell'articolazione gleno-omerale della spalla. Tuttavia, vengono solitamente raggruppati in questa categoria, anche i generici "mali alla spalla", indipendentemente dalla patogenesi.

Epidemiologia

Da punto di vista epidemiologico, la periatrite scapolo-omerale colpisce più frequentemente individui di sesso maschile di età superiore ai 40 anni, ha un'insorgenza prevalentemente serale o notturna e si configura nella maggior parte dei casi come una patologia da overuse.

Gli sport maggiormente colpiti sono quelli in cui viene fatto un uso massiccio dell'arto superiore: pallavolo in primis, seguito da tennis, arti marziali (sia di categoria wrestling che di categoria striking) e gli sport di lancio. In questi sport, solitamente la parte maggiormente interessata è prettamente la regione della fascia periarticolare e della cuffia.

Vengono altresì colpite anche alcune categorie di lavoratori, specialmente coloro che effettuano movimenti ripetuti, come meccanici, idraulici o chi lavora nelle catene di montaggio. In questo caso, la regione maggiormente coinvolta è quella del trapezio superiore e la regione cervico-scapolare.

Sintomi

Se la condizione clinica si protrae nel tempo, il dolore comporta una progressiva riduzione dell'uso e della funzionalità nell'arto superiore, portando all'evolversi della patologia verso una condizione di SPALLA CONGELATA. In questa situazione l'ipomobilità della gleno-omerale produce una retrazione consistente e difficilmente reversibile del muscolo Sottoscapolare, che si manifesta in una forte limitazione nell'abduzione, extrarotazione e flessione della spalla.

Da punto di vista clinico, si è potuto osservare come la periartite scapolo-omerale derivi frequentemente da due fattori:

1. uno squilibrio tensionale tra le componenti miofasciali che gestiscono il movimento della spalla e del cingolo scapolare
2. un sovrautilizzo dell'area, che consegue in un thickening o fribotizing della fascia peri- e intra-muscolare delle componenti sopracitate.

Trattamento

Un trattamento efficace per la periartrite scapolo-omerale può essere pertanto dato dalla combinazione di tecniche di Myofascial Restrain sulle aree che si presentano addensate e di Active Remodelling per il ripristino della fisiologica funzionalità articolare. Nel caso in cui la sindrome dovesse evolvere a spalla congelata, si possono utilizzare anche tecniche di Rebuild (es. Pompage) come terapia addizionale per il recupero del ROM e del respiro intra-articolare.

Il trattamento di Myofascial Restrain viene effettuato solitamente in modo tridimensionale, lavorando sulle tre logge muscolo-fasciali principali in scompenso che agiscono sull'articolazione della spalla. Queste sono rispettivamente la loggia superiore (abduttori), la loggia anteriore (flessiori e adduttori orizzontali) e la loggia posteriore (rotatori).

Trattamento della loggia superiore.

1) Nella regione sovraspinata si possono localizzare due aree di thickening principali: quella corrispondente al pool neuromotore di EP-SBL (circa sul TP dell'Elevatore) e quella corrispondente a pool di SW-SBL (circa sul TP del Sovraspinato). Il trattamento di queste aree attraverso Restrain avviene nella solita modalità precedentemente vista: si applica una forza di circa 2-3 Kg, effettuando un movimento di frizione profonda con la nocca (o con il gomito) di circa 2-4 cm di ampiezza, a una frequenza di 2-3 cicli al secondo. Si continua il trattamento di Restrain finchè non si percepisce un cambiamento nella consistenza della fascia profonda sottostante. Il dolore, durante l'esecuzione della manovra, può essere anche elevato (VAS 7-9) e irradiato.

Solitamente si tratta uno oppure l'altro punto.

1a) Thicken Point dell'Elevatore.
Generalmente localizzato al di sopra del margine mediale superiore della scapola. Si fa mettere il paziente in posizione seduta "a pensatore" e partendo dal margine mediale della scapola si scorre col dito (o col gomito) verso le trasverse di C3-C4. Nel punto in cui si sente una "collinetta" o "gnocco", corrispondente a una zona di dolore molto acuto per il paziente, si localizza la Thicken Area di EP-SBL - da trattare con decisione, ma sempre rispettando il dolore del paziente.

1b) Thickent Point del Sovraspinato.Generalmente localizzato a lato del collo sotto i fasci laterali del Trapezio Superiore. Si fa mettere il paziente in posizione seduta dritta, e partendo dal margine posteriore dell'acromion si scorre col dito (o con la nocca) verso il collo, stando sopra i fasci laterali del Trapezio Superiore. Nel punto in cui si percepisce la "collinetta", anche qui corrispondente a una zona di dolore elevato, si localizza la Thicken Area di SW-SBL, da trattare quando presente.

Oggi vediamo la seconda parte del trattamento della periartrite scapolo-omerale, aggiungendo alcune ulteriori specifiche.

Pur essendo un tipo di definizione che era stata progressivamente messa in disuso, ma ancora utilizzata in ambito medico-diagnostico, la periartrite scapolo-omerale viene solitamente sostituita dalla più generica nominazione di "spalla dolorosa", o "sindrome della spalla dolorosa", che tiene sì conto della difficoltà nel dare una specifica diagnostica all'eziologia del problema, però perde d'altro canto inevitabilmente di specificità.

Da un po' di tempo la definizione di "periartite scapolo-omerale" o "periartrite di spalla" è stata riconsiderata, in quanto si è visto, proprio grazie all'interesse rivolto negli ultimi anni al tessuto fasciale, che gli squilibri tensionali a livello delle componenti miofasciali che si inseriscono sulla spalla portano proprio a una destrutturazione di tipo infiammatorio.

In particolare, il tessuto bersaglio degli scompensi è proprio la fascia periarticolare, che nel corso del tempo e con il succedersi dei microtraumatismi, innesca microcicli infiammatori reiterati con una forte presenza di fattori infiammatori e attività fibroblastica. La spalla dolorosa solitamente ha infatti una buona risposta ai FANS.

Vi è da tenere in considerazione il fatto che, effettivamente, non è l'articolazione interessata dal processo infiammatorio - che invece, col progredire del problema, è interessata da fenomeni artrosici di tipo meccanico - ma bensì la fascia periarticolare, tanto che la dicitura ancor più corretta sarebbe più propriamente "fascite periarticolare di spalla".

Come abbiamo detto nella prima parte delle PILLOLE FORMATIVE, un trattamento efficace per la periartrite scapolo-omerale può essere pertanto dato dalla combinazione di tre tecniche di FASCIA MANUAL TREATMENT, ovvero:

a) tecniche di Restrain sulle aree delle fascia addensate;

b) tecniche di Active Remodelling per il recupero funzionale;

c) tecniche di Rebuild (Pompage) per il recupero del respiro articolare e del ROM.

Il trattamento di Myofascial Restrain viene effettuato, come detto la settimana scorsa, di solito in modo tridimensionale, lavorando sulle tre logge muscolo-fasciali principali in scompenso che agiscono sull'articolazione della spalla: la loggia superiore (abduttori), la loggia anteriore (flessiori e adduttori orizzontali) e la loggia posteriore (rotatori).

Nella PRIMA PARTE delle PILLOLE FORMATIVE abbiamo visto come agire per il trattamento della loggia superiore. Vediamo ora in questa SECONDA PARTE come agire sulla loggia anteriore.

1) Nella regione della fascia pettorale si possono localizzare quattro aree di thickening principali. Le due che solitamente vanno in scompenso nella fascite periarticolare di spalla sono quella corrispondente al pool neuromotore di IA-SBL (circa sul TP del Succlavio) e quella corrispondente a pool di FW-SBL (circa sul TP del Piccolo Pettorale). Il trattamento di queste aree attraverso Restrain avviene come al solito applicando una forza di circa 2-3 Kg, effettuando un movimento di frizione profonda con la nocca di circa 2-4 cm di ampiezza, a una frequenza di 2-3 cicli al secondo. Si continua il trattamento di Restrain finchè non si percepisce un cambiamento nella consistenza della fascia profonda sottostante. Il dolore, durante l'esecuzione della manovra, può essere anche elevato (VAS 7-9) e irradiato.

Anche se i punti possono essere entrambe attivi, solitamente se ne tratta uno solo per seduta.

1a) Thicken Point del Succlavio.
Generalmente localizzato immediatamente sotto la clavicola, verso il suo terzo mediale, più o meno tra le articolazioni costo-sternali e la linea mammaria. Si fa mettere il paziente in posizione supina e, scorrendo con il dito o la nocca tra la clavicola e la prima e seconda costa, ci cerca un'area in cui si percepisce una sensazione di chiara firbosità, corrispondente a un'area di dolore molto acuto. Si tratta nel solito modo quindi l'area di IA-SBL.

1b) Thickent Point del Piccolo Pettorale.
Localizzato sul decorso di questo muscolo, sul solco delto-pettorale, subito al di sotto del Deltoide Anteriore. a lato del collo sotto i fascia laterali del Trapezio Superiore. Si fa mettere il paziente in posizione supina e con le dita o le nocche si indaga la fascia pettorale subito al di sotto delle fibre del Deltoide. Nel punto in cui si percepisce una "collinetta", anche qui corrispondente a una zona di dolore elevato, si localizza la Thicken Area di FW-SBL, da trattare.

Considerando la frequente compenente infiammatoria fasciale periarticolare della sindrome, solitamente non è consigliabile - prima di aver sviluppato l'adeguata esperienza - lavorare direttamente sulla fascia periarticolare con Restrain. Pertanto si rende più adatto utilizzare per quest'area un trattamento di Pompage, considerando anche che lo squilibrio meccanico può portare a livello intrarticolare a fenomeni di tipo artrosico secondario.

2) Per trattare l'area con tecniche di Rebuild si effettua un POMPAGE DELLA SPALLA.
Il paziente si mette in posizione supina e tiene l'arto in abduzione di circa 90° (se consentito dalla sindrome, altrimenti si abduce per quanto concesso senza dolore). Il terapista afferra con una mano la porzione posteriore del gomito del paziente a livello sovraepicondiloideo e con l'altra mano cerca il margine laterale della scapola, percepibile come un "bottone". Con un movimento delicato, applicando circa 3-4 Kg di pressione, preme sul margine laterale della scapola mentre al tempo stesso tenta di "allontanare" il braccio dal corpo del paziente. La manovra deve dare al paziente una sensazione di sollievo immediato.

Se fascite periarticolare di spalla risulta da esito di lussazione o sublusszaione, con un'instabilità resisdua ancora presente, il Pompage NON DEVE ESSERE EFFETTUATO, mentre correttamente verranno prescritti gli esercizi classici di stabilizzazione della spalla (rinforzo intra- e extra-rotatori, attivazione statica degli stabilizzatori profondi, ecc) a cui può anche liberamente associarsi l'applicazione di tecniche di taping.

Nelle parti precedenti avevamo visto come la definizione più corretta per la sintomatologia presentata è quella di FASCITE PERIARTICOLARE DI SPALLA, evidenziando il carattere di tipo infiammatorio recidivante che questo tipo di problematica presenta non tanto a livello proprio articolare, quanto a livello della fascia periarticolare, fondamentalmente a causa degli squilibri tensionali generatisi a seguito di traumatismo, microtraumatismo o overuse (lavorativo e sportivo) della zona.

Con il perdurare della sintomatologia, la fascite periarticolare di spalla può degenerare progressivamente in una riduzione d'uso del distretto, con l'effetto di indurre una progressiva retrazione delle fasce dei gruppi muscolari motori - in particolare la fascia del Sottoscapolare - che esita in una inesorabile perdita di ROM articolare nota come "Sindrome della Spalla Congelata".

I fenomeni che portano a questo tipo di retrazione sono noti come "bridging miofasciale", ovvero la generazione di ponti connettivali a livello intrafasciale che tendono a livello microscopico piano piano a ridurre la mobilità del distretto, fino a generare un'adesione completa.

Chi fosse interessato a scoprire come i fenomeni di bridging degenerano in un trigger point, può consultare questo articolo:http://www.phisiovit.it/corsi/articolo.php?id=31

Un trattamento efficace della periartite scapolo-omerale, come già detto, è dato dalla combinazione di tre tecniche di FASCIA MANUAL TREATMENT:
a) tecniche di Restrain sulle aree delle fascia addensate;
b) tecniche di Active Remodelling per il recupero funzionale;
c) tecniche di Rebuild (Pompage) per il recupero del respiro articolare e del ROM.

Avevamo visto i punti di trattamento con Restrain della loggia superiore e anteriore. Vediamo oggi quali sono i punti principali da trattare per la loggia posteriore.

Questi punti in particolare presentano una condizione di thickening quando la sintomatologia degenera a Spalla Congelata e pertanto possono richiedere trattamenti ripetuti di Restrain combinati all'esecuzione quotidiana di esercizi di Active Remodelling.

TRATTAMENTO DI RESTRAIN:
1) Nella regione della fossa infraspinata si possono localizzare due aree di thickening principali: quella corrispondente al pool neuromotore di IP-SBL (circa sul TP del Sottospinoso) e quella corrispondente a pool di BW-SHO (circa sul TP del Grande Rotondo). Il trattamento di queste aree attraverso Restrain avviene come al solito applicando una forza di circa 2-3 Kg, effettuando un movimento di frizione profonda con la nocca di circa 2-4 cm di ampiezza, a una frequenza di 2-3 cicli al secondo. Si continua il trattamento di Restrain finchè non si percepisce un cambiamento nella consistenza della fascia profonda sottostante. In queste zone, specialmente in condizioni di spalla congelata, la percezione di un Fibrotizing sottocutaneo è molto chiara. Il dolore, durante l'esecuzione della manovra, è solitamente molto elevato (VAS 7-9) e irradia anteriormente verso la testa dell'omero.

Anche se i punti possono essere entrambe attivi, solitamente se ne tratta uno solo per seduta.

1a) Thicken Point del Sottospinoso.
Localizzato nella fossa infraspinata, tra il margine mediale della scapola, la spina della scapola, il suo margine inferiore e il solco delto-scapolare.
Si fa mettere il paziente in posizione prona e, indagando con il dito o le nocche nell'area della fossa, si tratta la fascia del Sottospinoso, cercando una zona in cui si percepisce una chiara firbosità, corrispondente a un'area di dolore molto acuto e irradiato. Si tratta quindi l'area di IP-SBL.

1b) Thickent Point del Grande Rotondo.
Localizzato tra il margine inferiore dei fasci del Deltoide Posteriore, il pilastro ascellare posteriore e il margine laterale della scapola.
Si fa mettere il paziente in posizione prona con l'arto superiore in abduzione per quanto consentito dalla sintomatologia. Con la nocca si indaga nell'area del pilastro ascellare posteriore, sulla fascia del Grande Rotondo e il margine inserzionale del Capo Mediale del Tricipite. Nel punto in cui si percepisce una chiara fibrosità, corrispondente a una zona di dolore elevato, si localizza la Thicken Area di BW-SHO, da trattare.

In caso di degenerazione della sindrome a Spalla Congelata, è necessario combinare al Restrain anche i trattamenti di Rebuild e Remodelling, altrimenti la terapia sarà solo parzialmente efficace.
Nel caso in cui non vi siano limitazioni articolari invece, i due trattamenti di seguito riportati non sono obbligatori.

2) Si effettua quindi un POMPAGE DEL GRANDE PETTORALE.
Il paziente si mette in posizione supina e tiene l'arto in abduzione per quanto concesso. Il terapista afferra con una mano la porzione posteriore del gomito del paziente a livello dei condili omerali e con l'altra mano cerca il margine laterale della scapola dietro il pilastro ascellare posteriore. Con un movimento delicato, applicando circa 4-5 Kg di pressione, stabilizza il margine laterale della scapola mentre al tempo stesso tenta di portare lentamente in abduzione il braccio del paziente. Una volta che arriva al punto di abduzione consentita, mantiene la posizione per circa 10-15 secondi, per poi tornare alla posizione iniziale in almeno 20 secondi. La manovra deve essere effettuata in modo lento ma deciso, e può essere anche dolorosa. Si ripete il ciclo per almeno 10 volte.

Una volta terminata la seduta, si lasciano al paziente da eseguire esercizi di ACTIVE REMODELLING per il recupero del ROM articolare.

3a e 3b) Il paziente sta in posizione ortostatica. Partendo da una posizione di adduzione-intrarotazione dell'arto superiore, il paziente deve portarlo in una posizione di adbuzione-extrarotazione, ruotando al contempo anche il tronco e cercando di forzare il movimento per quanto consentito. L'esercizio non va effettuato se la VAS di base a riposo è >5. Durante l'esecuzione è consentito un aumento di VAS anche di 3-4 punti, che però deve sparire a distanza di 10 minuti dal termine degli esercizi. Si effettuano 15-20 ripetizioni per almeno 4-5 volte al giorno.

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Buon lavoro! 
Filippo

Attenzione: si avvertono i lettori che le "Pillole formative" sono da considerarsi semplici suggerimenti terapeutici, pertanto le eventuali indicazioni riportate sono ad uso esclusivo di personale sanitario qualificato e non devono mai prescindere da una valutazione funzionale e diagnostica. L'autore delle "Pillole formative" non può in alcun modo essere ritenuto responsabile degli eventuali danni causati da un'applicazione non corretta delle indicazioni date o della loro eventuale inefficacia terapeutica.