lunedì 15 aprile 2019

FisioPodcast-04-Whatsappite-Propriocezione-Piede Piatto

In questo episodio parleremo della nuova sindrome da smartphone, il pericolo maggiore per i vostri pollici!!! Parleremo anche di propriocezione e di piede piatto, il trattamento conservativo e quello chirurgico. Ce ne saranno delle belle!!!

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TRASCRIZIONE

Whatsappite

Un articolo su Lancet dice che con le nuove tecnologie la gente passa molto tempo con lo smartphone e ciò provoca disfunzioni dei pollici, polso e collo. I medici consigliano Antiinfiammatori, analgesici, Fisioterapia, riposo e soprattutto cambiare metodo di scrittura o usare un pennino. Quindi avremo anche telegrammite, facebookite, twitterite, messaggite. MI raccomando, continuate a chattare così noi fisioterapisti lavoreremo di più!!

Propriocezione

Questo è un tema molto ampio di cui spesso si sente parlare. Sarà capitato a chi ha avuto una distorsione, un intervento chirurgico (crociato, menischi, artroprotesi, ecc) di vedere una prescrizione fisiatrica o ortopedica in cui compariva la dicitura “Esercizi di propriocezione” o qualcosa di simile. E’ un tema molto attuale e che riguarda molto da vicino il fisioterapista.
La Propriocezione è il senso di posizione e di movimento dei segmenti corporei che si ha indipendentemente dalla vista. E’ come ci sentiamo noi rispetto alla spazio e rispetto a noi stessi. Interviene nello sviluppo dello schema corporeo. Permette le risposte automatiche, gli automatismi. Banalmente quando ti sbilanci ti permette di non cadere e non perdere l’equilibrio, potremmo dire che interviene nei riflessi in questo caso. Regola la coordinazione. Senza addentrarsi troppo nella fisiologia diciamo brevemente che abbiamo diversi recettori che informano il SNC e che intervengono nel processo propriocettivo:
    1. Fusi neuromoscolari, che sono dentro ai muscoli
    2. Organi tendinei di Golgi, che sono nella giunzione tra muscolo e tendine
    3. Recettori articolari
    4. Recettori cutanei
Per allenare la propriocezione si eseguono esercizi di equilibrio e di coordinazione. Per esempio dopo una distorsione alla caviglia si è soliti fare esercizi contro la parete, o contro lo specchio, per esempio stare in equilibrio su una sola gamba, prima magari su una superficie piana poi su una superficie instabile. Camminare su una sbarra. Oppure si usa un piano di legno la cui parte inferiore è tondeggiante e quindi più instabile, e il paziente deve stare in equilibrio mettendo in atto tutti quei microaggiustamenti per cercare di non sbilanciarsi. Ma le tecniche propriocettive sono anche altre, fino ad arrivare all’utilizzo di sofisticati strumenti tecnologici, pedane stabilometriche che propongono esercizi mirati a difficoltà progressiva e che tra l’altro sono anche divertenti.
Quello che succede dopo una distorsione (parliamo di distorsioni serie, eh?) o dopo interventi chirurgici (pensiamo alla ricostruzione del legamento crociato anteriore, piuttosto che a una artroprotesi al ginocchio) succede che alcuni degli organi di cui abbiamo parlato prima perdono la loro funzione, e quindi non riescono più a informare correttamente il SNC di quello che sta accadendo. Per questo vanno rieducati. 
Spesso però questa pratica di rieducazione viene tralasciata, non tanto dai fisioterapisti (anche perché, detta come va detta, questa sarebbe la parte più divertente della rieducazione) quanto dai pazienti in quanto, oltre alle sedute in palestra, si tratta di eseguire esercizi al domicilio e spesso lo slogan “non ho tempo”, o il più sincero “non ho voglia”, “ è noioso” regnano sovrani e il rischio è che questi pazienti vadano incontro a una recidiva, cioè andranno incontro a un non completo recupero o una seconda distorsione. Pensiamo allo sportivo della domenica, che sembra che si debba giocare la partita della vita ma che durante la settimana lavora in ufficio e ha una debolezza alle caviglie. Probabilmente questo è il primo candidato a infortunarsi di nuovo. Quindi sarebbe buona pratica soprattutto per chi pratica sport di corsa, salto, tennis, includere negli allenamenti anche esercizi propriocettivi. Oltretutto migliorando la propriocezione migliora anche la prestazione e quindi la partita della vita potresti anche vincerla...

Piede Piatto

Prima vediamo come deve essere il piede normale.  Nel piede abbiamo 3 archi, che hanno lo scopo di ammortizzare e rendere più adattabile il piede al carico, in modo che il peso corporeo si distribuisca bene, senza stress sulle strutture. Le ossa sono, da dietro in avanti: il calcagno, e sopra di esso l’astragalo (che forma con la tibia e il perone l’articolazione della caviglia). Astragalo e calcagno si articolano in avanti e nella parte interna del piede con lo scafoide;  sempre anteriormente ma nella parte laterale con il cuboide. Davanti allo scafoide abbiamo i 3 cuneiformi e infine abbiamo i 5 metatarsi e le cinque dita formate dalle falangi.
Abbiamo quindi 3 archi plantari:
  • Arco interno, che si forma tra le articolazioni di calcagno-astragalo-scafoide e i metatarsi interni, mediali (ed è quello più conosciuto, quello che è più “patologico” nel piede piatto.
  • Arco Esterno, più piccolo è formato da calcagno, cuboide e quinto metatarso
  • Arco anteriore, formato dai 5 metatarsi
Questi archi formano la volta plantare che è quindi sostenuta da quel tessuto rigido che sentiamo sotto la pianta del piede che si chiama FASCIA PLANTARE, quella che si infiamma nella famigerata fascite plantare. Ma è coinvolta anche nel famoso sperone calcaneare, e per un discorso di continuità delle strutture anche nelle metatarsalgie e nelle tendiniti di Achille. Tutte queste condizioni che ho  nominato possono essere considerate facce diverse della stessa patologia, in quanto la struttura interessata è sempre la stessa, cioè il complesso tendine d'Achille-fascia plantare e metatarsi.
Nel bambino, fino ai 3 anni il piede DEVE essere piatto. E’ Un discorso di carico: nel bebè, finché non cammina, è ovvio che non abbia volta plantare, in quanto il piede non è stato ancora sottoposto al carico. Ovviamente un piattismo di grado 3-4 a 3-4 anni deve fare già sospettare un problema ma in genere si dice che fino a 6 anni non bisogna porsi troppi problemi. Poi il bimbo cresce e camminando, con il carico, la muscolatura intrinseca del piede comincia a lavorare e si comincia a formare la volta plantare. La maggior parte dei bambini sviluppa un arco plantare normale entro i 10 anni. Per diversi motivi, come per esempio iperlassità legamentosa, patologie neurologiche, problemi posturali che potrebbero anche derivare da distretti superiori come anca e ginocchio, obesità, anche durante la gravidanza (per la produzione di ormoni che avviene)… per tutto questo e altro il piede riceve più pressione di quella che può sopportare e quindi l’arco interno cede e abbiamo la caratteristica tipica del piede piatto che si presenta con:
  • Valgismo del retropiede (in pratica sembra che la parte interna del piede si arrotoli per terra). Ciò avviene perché l’astragalo e lo scafoide “cadono” e la loro articolazione si “apre”, di conseguenza il calcagno ruota verso l’interno e l’arco plantare si riduce e in alcuni casi sparisce e lo scafoide tocca per terra e si nota il cosiddetto segno del terzo malleolo. 
  • Abduzione dell’avampiede (cioè la parte anteriore del piede , quella che va dai metatarsi alla punta delle dita , si inclina all’esterno)
  • IL dolore non è sempre presente, anzi spesso il paziente non ha sintomi particolari. Però si possono presentare:
    • Dolore all’interno del piede e alla caviglia (lungo il tendine del muscolo tibiale posteriore),
    • Caviglie gonfie
    • Il dolore peggiora col movimento e durante la corsa
    • Difficoltà a camminare o a stare in piedi per lunghi periodi di tempo.
    • Il calcagno si può spostare e può premere sul perone (osso esterno della caviglia). Ciò causa dolore sulla parte esterna della caviglia.
    • I nervi irritati causano intorpidimento e formicolio nella parte superiore del piede e nelle dita.
Quello che ci interessa è sapere che il piede anziché appoggiare sul calcagno, la parte esterna e sull’avampiede, va ad appoggiare tutto il peso sulla parte mediale, dove la fascia plantare viene stirata con possibili dolori. Spesso si nota che il ciclo del passo è alterato e l’appoggio non è armonico come nel piede normale. Il soggetto appoggia il calcagno poi.. PAF sembra quasi che sbatta il piede per terra a volte producendo un suono caratteristico quando girano scalzi per casa. Spesso le scarpe si consumano nella parte interna. Sono bambini che cadono un po' più spesso degli altri quando corrono. E bisogna anche guardare l’allineamento degli arti inferiori, quindi se compare un eccessivo valgismo delle ginocchia. Le cosiddette ginocchia a X. Oppure  le anche possono apparire ruotate.
In più potrebbe accadere che l’appoggio scorretto del piede porti nel tempo a degli squilibrio posturali che possono pregiudicare i distretti superiore come ginocchio, anca e colonna vertebrale. Possono comparire anche formicolii.
Quasi sempre il piede piatto è un problema che si verifica nei bambini e se non trattato si porterà anche nell’età adulta. Il trattamento del piede piatto è di due tipi:
  • Conservativo
  • Chirurgico
Un semplice test per controllare se il paziente può avere i piedi piatti è il seguente:
Bagnare la pianta dei piedi. Stare in piedi su un materiale su cui si può lasciare l’impronta (cemento, sabbia). Osservare le impronte. Se le impronte della parte inferiore dei piedi sono complete, i piedi probabilmente sono piatti. Quando il bambino si alza in piedi, questi sembrano piatti. Ma quando il bimbo si alza sulle punte dei piedi si vede un leggero arco. Questo tipo di deformità è detta piede piatto funzionale o flessibile. Spesso il problema si risolve con la crescita. Rivolgersi comunque all’ortopedico.
Abbiamo 4 gradi di piattismo, dal più lieve (gradi 1) al più grave (grado 4). Generalmente, ma non è una regola, deve essere l’ortopedico a valutare caso per caso, il grado 1 non si opera e si opta per un trattamento conservativo ed eventualmente uso di calzature specifiche o uso di plantari. Il grado 4, per opposto, si tende a operare. Nel grado 2 e 3 infine si opta per un trattamento conservativo in attesa di vedere come evolve: se evolve a grado 1 potrebbe seguire il percorso descritto prima per il grado 1. Se evolve a grado 4 o rimane grado 3 nonostante il trattamento conservativo si può optare per l’operazione. Se rimane grado 2 l’ortopedico valuterà il da farsi.
In generale si consiglia di NON utilizzare scarpe piatte e che NON hanno tacco. Se non vengono prescritti plantari (che devono essere fatti su misura) è per lo meno comprare scarpe avvolgenti con un buon supporto plantare come per esempio le scarpe per pronatori. Un po' di tacco (2-3cm) è consigliabile invece per evitare stress al tendine d'Achille che, vista la situazione descritta prima per la fascia plantare, potrebbe andare incontro a problemi e generare dolori, fasciti e  tendiniti. 

Trattamento Conservativo

Il primo approccio al trattamento del piede piatto è sempre conservativo. Generalmente gli ortopedici consigliano calzature con sostegno plantare o eventualmente un plantare fatto su misura con retro piede avvolgente per sostenere astragalo e calcagno. Inoltre consigliano esercizi propriocettivi (e qui ci riallacciamo all’argomento precedente di questo episodio) e di rinforzo della muscolatura intrinseca del piede, cioè quei piccoli muscoli del piede la cui azione sostiene l’arco plantare. Questi esercizi vengono insegnati da un fisioterapista e devono (ripeto devono) essere eseguiti tutti i giorni. Una sessione di esercizi dura circa 20 minuti e comprende diverse attività come camminare sulle punte, sui talloni, sull’esterno del piede; ma anche esercizi di prensione, di afferramento di oggetti con le dita del piede, camminare lungo una linea ponendo un piede davanti all’altro. Non stiamo qui a descrivere tutti gli esercizi e tutte le modalità in quanto non è la sede appropriata ma vi rimando al link in descrizione dove potete consultare la pagina dell’Istituto Duchenne e il video dello stesso istituto dove è possibile vedere come vanno eseguiti gli esercizi. La cosa importante è cercare di non attivare il muscolo Tibiale anteriore durante gli esercizi, cosa non sempre facile, in quanto inserendosi sul primo cuneiforme e nella base del primo metatarsale ha un’azione piattizzante e quindi bisogna prestare particolare attenzione. Per trovare il tibiale anteriore dovete mettere le dita della mano davanti alla caviglia e flettere dorsalmente il piede (in pratica portare piede e dita verso il vostro naso) . Sentirete 3 tendini spuntare fuori; il più grosso è quello del tibiale anteriore. Un esercizio molto utile è semplicemente far camminare il bambino scalzo, meglio se su superficie irregolari per esempio sulla sabbia.
Purtroppo non sempre il trattamento conservativo funziona, soprattutto per i piedi piatti dal 2° al 4° grado; un po’ perché probabilmente la lassità e la struttura di quel piede è difficilmente correggibile; un po’ perché è difficile avere la piena collaborazione del bambino che ritiene gli esercizi noiosi e quindi i 20 minuti al giorno diventano 5 minuti ogni 2-3 giorni, e questo non è sufficiente. Quindi quando si torna al controllo ortopedico può essere proposto l’intervento chirurgico di correzione.

Trattamento chirurgico

Senza voler entrare nel merito di competenze che non sono mie ma del medico ortopedico, mi permetto di dare qualche informazione riguardo l’intervento chirurgico di correzione.
Va eseguito non prima dei 9-10 anni ma prima della fine della crescita. Può essere essenzialmente di 2 tipi.
  • Endortesi seno-tarsica. Tramite un piccolo taglio di 1-2 cm nella parte esterna del piede, viene inserita una vite nel seno del tarso, in pratica nell’articolazione tra il calcagno e l’astragalo, dove risiede anche una importante struttura propriocettiva: il legamento a siepe.
  • Calcagno-stop. Sempre con un piccolo taglio di 1-2 cm nella parte esterna del piede, viene inserita una vite nel pavimento del seno del tarso, fuori dall’articolazione con l’astragalo. Questo intervento possiamo definirlo meno invasivo.
L’intervento dura circa 20 minuti e per piede e viene eseguito in anestesia locale eventualmente in sedazione. Si possono operare anche entrambi i piedi contemporaneamente. La vite può essere in materiale metallico, titanio o riassorbibile. Nel primo caso andrà tolta dopo almeno 2 anni. Nel secondo caso non sarà necessario un secondo intervento di rimozione in quanto verrà gradualmente riassorbita dai tessuti.
In entrambi i casi la funzione della vite è limitare il movimento dell’astragalo sul calcagno. Così nel tempo il piede “impara” a stare nella giusta posizione. Ma questa è una correzione passiva: visto che dopo alcuni anni la vite andrà tolta, nel frattempo il piede deve imparare a starci con le sue forze nella giusta posizione. E questo avviene grazie alla fisioterapia e rieducazione post-operatoria, dove si continuano ad eseguire esercizi di rinforzo e di propriocezione specifici. A mio parere è molto importante anche la fisioterapia preoperatoria, in modo da arrivare all’intervento con il bambino già in grado di eseguire gli esercizi, con i muscoli più allenati, e con le lunghezze muscolari giuste. Infatti, prima di operare, il chirurgo valuta soprattutto la lunghezza del tendine di Achille o comunque del tricipite surale (muscolo del polpaccio). Se questo non è abbastanza elastico, insieme all’inserimento della vite, può rendersi necessario un allungamento del tendine, il che comporta un ritardo nel recupero del carico e quindi della deambulazione.
Dopo l’operazione segue un periodo variabile da 2 a 4 settimane di immobilizzazione: c’è chi opta per un gesso e chi per un tutore gamba piede, allo scopo di mantenere il piede immobile a 90°. La scelta è dell’ortopedico in base alle sue preferenze o alle necessità. Già dopo alcuni giorni, in alcuni casi anche il giorno dopo, il bambino può appoggiare il piede e camminare sui gessi/tutori utilizzando le stampelle. C’è però chi è meno temerario e resta in carrozzina per la maggior parte del tempo. Alla rimozione dei gessi/tutori il bambino può deambulare sempre con stampelle ma capita spesso che, soprattutto se il bambino è leggero di peso, possa camminare anche senza ausili. Chiaramente sarà un cammino impacciato ma pian piano, prendendo confidenza e iniziando con la fisioterapia, torna a camminare normalmente. Il ritorno alla corsa e alle attività sportive dipende dalle indicazioni ortopediche; nel caso di mia figlia dopo 3 mesi è tornata a fare karate e ginnastica a scuola senza problemi. Altri ci mettono 6 mesi o anche di più ma io posso parlare solo per la mia esperienza.
Le opinioni in merito a questi interventi sono controverse: c’è chi sostiene che sia utile per evitare che il bambino cresca con sollecitazione eccessive su ginocchia-anche e schiena; e c’è che invece è contrario dicendo che sconvolgere la biomeccanica di un corpo in crescita non vada bene e che può portare nel tempo ad altri problemi. Ho sentito dire di bambini che hanno sviluppato una scoliosi o deformità alle anche dopo l’intervento. Non ci sono comunque evidenze che l’intervento faccia dei danni. Magari questi si sarebbero verificati comunque durante la crescita e la concomitanza con l’intervento sarebbe solo una casualità; è vero invece che in una piccola percentuale non è risolutivo e che alla rimozione della vite il piede torni a essere piatto.
Infine, l’intervento può essere eseguito anche in età adulta ma sembra che i risultati non siano così promettenti come nel bambino.
Per maggiori approfondimenti vi consiglio comunque di rivolgervi ad un ortopedico, meglio se specializzato sul piede.

Bene. Anche per questa settimana è tutto. E’ stata una puntata densa e ricca di informazioni. Spero vi sia piaciuta e ci risentiamo lunedì prossimo.
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Un saluto a tutti e.. a lunedi


fonti:
https://www.fisioterapiarubiera.com/piede-piatto/ 

Link
https://youtu.be/O-uDmM-LaOk
http://www.sief.eu/piede_piatto/

Music: http://www.purple-planet.com



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