Questa settimana, in esclusiva a FIsioPodcast, due BIG italiani della spalla: il dr. Giuseppe Porcellini e il dr. Francesco Inglese. IMPERDIBILE!!!
TRASCRIZIONE DELL'EPISODIO
Le patologie della cuffia dei rotatori
Intervista al Dr. Giuseppe Porcellini
Buongiorno dottor Porcellini e benvenuto a FisioPodcast
Ciao Alessandro, Grazie per avermi invitato per questa intervista
interessante, soprattutto sulla spalla, oggetto di grande studio da
anni da parte mia e dell’Università di Modena
Ciao anche a te Francesco, ormai tu sei un abituè a FisioPodcast
e con oggi chiudiamo la trilogia sulla spalla
Ciao Alessandro, Grazie per questo nuovo invito e un saluto a tutti
i colleghi che ci ascolteranno. Dopo aver affrontato le patologie
legate all’instabilità di spalla, dopo aver parlato di capsulite
adesiva, oggi affrontiamo un altro importante argomento che sono
appunto le patologie della cuffia dei rotatori. Questo argomento da
adito a tante discussioni a volte tra i favorevoli all'intervento,
quelli contrari, gli studi scientifici. Adesso cerchiamo un po' di
fare chiarezza anche grazie all'aiuto del dottor Porcellini
che si occupa esclusivamente di patologie chirurgiche ortopediche
della spalla e del gomito. Quindi vediamo che cosa ci riserva questo
intervista
Bene. Iniziamo con lei dottor Porcellini. Il tema di oggi sono le
patologie della cuffia dei rotatori quindi le chiedo: come si
effettua la diagnosi di patologia di cuffia?
Per fare una diagnosi di lesione della cuffia la prima cosa è
l'esame obiettivo. Vedere bene la posizione della scapola,
valutazione del movimento (quindi del Range of Motion) e soprattutto
eseguire i test clinici per il sovraspinato (il Jobe
test) per il sottospinoso (il Patte test) e per
il sottoscapolare esistono diversi test fra cui spingere la
pancia (Belly press test) o l’intrarotazione. Dopo l'esame
clinico consiglio allora di eseguire un'ecografia per valutare
lesioni parziali o tendinopatie calcifiche. Ed eventualmente,
se la lesione è chirurgica, si potrà valutare (oltre alla lesione
tendinea) una qualità muscolare che poi potrebbe indirizzare a una
eventuale indicazione chirurgica, consiglio allora una risonanza
magnetica.
Nei pazienti con lesione di cuffia quando viene consigliato
l'intervento chirurgico artroscopico
C'è molta confusione sull’indicazione chirurgica. La mia
decisione riguarda ben chiaramente le lesioni della cuffia
traumatiche. Nel giovane sono chirurgiche e devono essere
eseguite nel più breve tempo possibile. Totalmente diverso è il
discorso di una lesione degenerativa. Cosa vuol dire? Che il
tendine lentamente si rovina e, se viene ben compensato dagli altri
tendini il trattamento sarà conservativo altrimenti si potrà
valutare, in base al dolore e al deficit funzionale, un'eventuale
indicazione chirurgica.
In quali pazienti, invece, è meglio sconsigliare l'intervento?
La prima idea nello sconsigliare l'intervento è quando c'è una
spalla rigida. La spalla rigida è il nemico numero uno del
chirurgo. Ovviamente, oltre alla rigidità di spalla,
l'intervento viene sconsigliato ai pazienti che non hanno una
richiesta funzionale importante; oppure pazienti senza dolore,
che hanno una lesione della cuffia ben compensata. Attenzione
particolare va fatta ai pazienti diabetici, in cui oltre alla
rigidità della capsula si ha una lesione degenerativa in base
alla malattia del connettivo che presentano.
Cosa rischia il paziente che, avendo una lesione a tutto spessore
del sovraspinato, non effettua l'intervento chirurgico nei dovuti
tempi?
Il rischio in questi casi è che la lesione sia ampli e soprattutto
il paziente può andare in atrofia adiposa del muscolo, cosa
che comporta un differente intervento.
A suo avviso, quali sono i vantaggi dell'intervento chirurgico nei
confronti del trattamento conservativo?
Il vantaggio numero uno è restituire la funzione al paziente. Il
trattamento conservativo ti può eliminare il dolore ma il
recupero della forza non può avvenire perché il tendine deve essere
reinserito nella giusta posizione.
Quali sono le principali complicanze dell'intervento chirurgico
artroscopico?
Complimenti per la domanda, perché al paziente deve essere spiegato
bene quali possono essere le complicanze di tale intervento. La prima
complicanza è la mancata guarigione del tendine, quindi ci può
essere una recidiva di rottura, sia perché il tendine non è guarito
completamente all'osso sia perché, per un successivo trauma, il
tendine si ri-rompe. Altra importante complicanza è la rigidità.
Purtroppo in alcuni pazienti si sviluppa nel post operatorio una
capsulite secondaria e quindi il paziente deve sottoporsi a ripetuti
cicli di fisioterapia.
Secondo il suo parere di ortopedico, perché le lesioni dei
tendini della cuffia dei rotatori sono in percentuale superiore nei
confronti delle lesioni dei tendini di altri distretti anatomici?
È una domanda interessante perché certamente i tendini sono uguali
in tutto il corpo umano. Però la lesione della cuffia dei
rotatori è probabilmente dovuta a una situazione anatomica. La
cuffia avvolge la spalla, l’articolazione gleno-omerale, che è la
più mobile del corpo umano, quindi questi tendini vengono soggetti a
degli stress enormi. Quindi, oltre alla degenerazione normale che
avviene per l'età, bisogna capire il distretto anatomico
interessato. Probabilmente i tendini della cuffia dei rotatori si
rovinano molto più facilmente perché chiediamo a questi tendini
qualcosa che forse non possono darci, quindi un'eccessiva funzione
porta a una rottura più facile.
Le patologie della
cuffia dei rotatori
Intervista al Dr. Francesco Inglese
Bene passiamo ora alla parte riabilitativa con te Francesco.
Spesso il paziente parla con il fisioterapista, che durante il
percorso riabilitativo diventa quasi un confidente. Di cosa si
lamenta, nel post chirurgico, il paziente operato per patologie di
spalla?
Beh, diciamo che sicuramente l'intervento chirurgico che si esegue
in anestesia totale e in anestesia plessica non è una
passeggiata. Abbiamo un atto invasivo nei confronti delle strutture
anatomiche e il paziente può lamentarsi principalmente del dolore
post-chirurgico. Questo dolore può durare da pochi giorni fino a
2-3 settimane. Rari sono i dolori che invece durano più a lungo e
questi a volte si associano a una rigidità di spalla. Quindi il
dolore post chirurgico termina ma se il paziente si irrigidisce
prosegue il dolore causato da un altro problema Successivamente un
altro aspetto che rende l'intervento complicato dal punto di vista
del post-chirurgico, è il portare il tutore. Portare il
tutore per 2-3 settimane (immaginatevi un periodo caldo, non è una
cosa confortevole). Dopodiché il riposo notturno: il paziente è
costretto a dormire prevalentemente in una posizione semiseduta o in
una posizione distesa in decubito supino e difficilmente può
girarsi. Quindi questi sono i tre aspetti di cui il paziente si
lamenta maggiormente dopo un intervento alla spalla.
E quindi in cosa consiste il trattamento conservativo nei pazienti
con lesione di cuffia?
Il trattamento conservativo vede due aspetti principali. Intanto se
c'è presenza di dolore, la riduzione della sintomatologia dolorosa.
Questa riduzione può essere affrontata attraverso le terapie
fisiche, quelle che magari hanno un'efficacia sul dolore; oppure
la semplice applicazione del ghiaccio e sicuramente evitare
quei movimenti che producono l'insorgenza del dolore, come sollevare
ripetutamente degli oggetti pesanti al di sopra del capo (quindi
tutti i movimenti overhead). Dopodiché, l'altro aspetto del
trattamento conservativo è effettuare una serie di esercizi
terapeutici per ristabilire un corretto allineamento
gleno-omerale. Quando c'è una patologia di cuffia importante, come
una lesione, sicuramente la testa dell'omero, nei confronti della
glena, riceve delle sollecitazioni importanti. Immaginate l'azione
del deltoide, tende come vettore in posizione di braccio lungo il
fianco a portare la testa dell'omero verso l'alto, e quindi in
assenza di sovraspinato e assenza parziale del sottospinato la testa
dell'omero si decentra superiormente. Quindi dovremmo fare una serie
di esercizi per evitarlo e ricostituire l'esatto allineamento
gleno-omerale.
In cosa consiste invece il trattamento post-chirurgico?
Successivamente all'intervento di riparazione della cuffia dei
rotatori, il paziente segue un protocollo. Questo termine protocollo
è stato da molti criticato perché prevede uno schema un po' rigido
Quindi io parlerei di programma riabilitativo flessibile, in
relazione alle caratteristiche del paziente e alle caratteristiche
dei tessuti; perché pazienti con tessuti qualitativamente molto
sofferenti ovviamente hanno dei percorsi riabilitativi diversi
rispetto a pazienti che hanno tessuti qualitativamente migliori.
Quindi facciamo un programma riabilitativo flessibile che si adatta
alle esigenze del paziente. In primo luogo il paziente porterà un
tutore. In base alle caratteristiche della sua lesione, questo tutore
potrà essere portato da 2 a 4 settimane e in questo momento il
paziente può muovere la mano. Dopo qualche giorno può sfilare
delicatamente il tutore e fare dei movimenti di flesso estensione del
gomito (passivi) e può fare degli esercizi pendolari, ma poi
riposiziona il tutore. Successivamente al periodo del tutore il
paziente viene mobilizzato per il recupero del ROM passivo perché
spesso la spalla può andare incontro a rigidità post chirurgica.
Poi avviene il periodo della riabilitazione in acqua. Per chi
ha la possibilità di avere una piscina riabilitativa, ovviamente è
molto importante sfruttare questo aspetto. Successivamente, il
recupero della forza con delle resistenze che inizialmente possono
essere elastiche (perché l'elastico è comodo, confortevole,
leggero, poco costoso quindi può essere fatto a casa) dopo aver
avuto ovviamente delle indicazioni esatte dal fisioterapista. Poi se
la persona è uno sportivo, ovviamente si passa carichi maggiori,
isotonici, dopo i 90 giorni dall'intervento e a esercizi per
migliorare la propriocezione.
Quali sono, Francesco, le attenzioni che il fisioterapista e il
paziente devono osservare dopo un intervento chirurgico ai tendini
della cuffia?
Suddividiamo le attenzioni del post chirurgico per quanto riguarda
le attenzioni del fisioterapista e le attenzioni del paziente. Il
fisioterapista sicuramente non deve sollecitare la sutura, che ha
bisogno di tempo per cicatrizzare, e quindi deve evitare movimenti
passivi che vadano a stressare, a mettere in tensione la sutura.
Immaginate, per un intervento di sovraspinato, la sutura viene
stressata con i movimenti di intrarotazione e di adduzione; peggio
ancora se questi due movimenti vengono abbinati. Quindi l’operatore
può elevare tranquillamente (perché va nella direzione
dell’accorciamento del sovraspinato) può abdurre sul piano
scapolare, può extraruotare ma deve evitare gli altri movimenti che
mettono in tensione la sutura. Il paziente, invece, come accorgimento
ha quello di non sollecitare con movimenti attivi (tipo elevare
oggetti in tempi ancora vicini all'intervento) perché la messa in
tensione (cioè la contrazione del ventre muscolare) mette in
tensione la sutura, danneggiando e rallentando la cicatrizzazione,
oppure staccando completamente il tendine dalla sua inserzione
anatomica.
Qual è nella tua esperienza, Francesco, la maggiore complicanza
riabilitativa che può associarsi all'intervento chirurgico?
La complicanza peggiore dopo un'intervento di cuffia è sicuramente
la recidiva di ri-rottura, come abbiamo poc’anzi detto. Questa sì
evita evitando movimenti attivi inappropriati. L'altra complicanza
riabilitativa importante è la rigidità post chirurgica, che è un
po' una spina nel fianco per quanto riguarda il chirurgo e il
fisioterapista. Una spalla che si irrigidisce (considerate che la
rigidità può interessare dal 10 al 15% dei pazienti operati) ha poi
dei tempi lunghi di recupero, che non vanno al di sotto dei 6 mesi.
Quindi, mentre una normale riabilitazione dopo un intervento di
cuffia dura generalmente tre mesi, se la spalla si irrigidisce i
tempi si dilazionano tantissimo e il paziente non è sicuramente
contento, perché pensava di affrontare un periodo breve di
riabilitazione e invece questi tempi possono arrivare dai 6 mesi in
su.
Ti faccio, Francesco, la stessa domanda che ho appena fatto al
dottor Porcellini. Secondo il tuo parere di fisioterapista, perché
le lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori sono in percentuale
superiore nei confronti delle lesioni dei tendini di altri distretti
anatomici?
Come indicato dal dottor Porcellini, quest'ultima domanda è molto
interessante perché lascia adito a interpretazioni anche personali.
Noi tutti sappiamo che le patologie della cuffia dei rotatori hanno
una causa multifattoriale. Come cause citate sono state indicate per
esempio la zona ipovascolare che la cuffia ha; oppure i fattori
genetici ereditari, fattori metabolici, l'invecchiamento delle
strutture. I grandi fumatori di sigarette hanno rischi maggiori di
lesione tendine. Quindi ci sono più fattori; però se noi pensiamo
alla statistica, la statistica dice che il 47% delle persone che
hanno 60 anni hanno una lesione della cuffia dei rotatori. La stessa
percentuale non si riscontra negli altri tendini del corpo umano. Ma,
come abbiamo detto prima i fattori invecchiamento, il fattore fumo di
sigarette, il fattore ereditario non interessano solo i tendini della
cuffia ma interessano tutti i tendini del corpo umano. Ecco che
allora questa percentuale differente non non ha nessun riscontro.
Quindi io direi che nella spalla ci sono dei valori aggiunti che
producono questa alta percentuale di rischi di rottura, tra cui anche
la situazione anatomica. I tendini della cuffia si trovano al di
sotto di una volta coraco-acromiale, e questo sicuramente incide
nella maggior percentuale di rischio di rottura. Io faccio sempre una
domanda a chi non crede al problema anatomico e chiedo perché ci
sono tanti pazienti che hanno una sofferenza del capo lungo del
bicipite, e il capo breve del bicipite (che fa parte dello stesso
muscolo) non va incontro a nessun tipo di patologia? Uno ovviamente
scorre all'interno del solco bicipitale, l'altro non è a contatto
con nessuna struttura anatomica ossea, al di là della sua inserzione
sulla coracoide. Quindi la differenza tra due tendini dello stesso
muscolo dipende anche dalle strutture anatomiche.
Bene, direi che siamo arrivati nella fase conclusiva. La ringrazio
dottor Porcellini per la sua disponibilità e chiarezza e spero di
poterci risentire presto.
Grazie dell'invito e speriamo che questa intervista sia utile per i
pazienti e per indirizzare meglio al trattamento della patologia
della spalla.
Grazie anche a te e Francesco, ci teniamo in contatto per altri
progetti futuri. Ciao!
Grazie a te Alessandro. Queste tre interviste su tre distinti
argomenti delle patologie di spalla mi sono molto piaciute. Spero che
siano state utili per i colleghi che hanno ascoltato, che abbiano
dato informazioni spendibili nella quotidianità, nel lavoro
professionale e nel trattamento dei pazienti con patologia di spalla.
Ovviamente gli argomenti sulla spalla sono ancora tanti e mi auguro
che nuovamente un giorno possiamo affrontare altri aspetti relativi
alle patologie ortopediche della spalla. Un caro saluto a tutti gli
ascoltatori.
Link al libro "La spalla: Riabilitazione ortopedica" di Francesco Inglese
https://amzn.to/2G5CRrQ
Link al libro "La spalla. Patologia, tecnica chirurgica e riabilitazione" di Giuseppe Porcellini
https://amzn.to/2LG2Rye
Nessun commento:
Posta un commento