FisioPodcast-12-Epicondilite e Ultrasuoni

Ascolta "FisioPodcast - Parliamo di Fisioterapia" su Spreaker.Oggi vi parlerò dell'epicondilite o gomito del tennista, una patologia molto fastidiosa di cui si sente spesso parlare. Parleremo anche di ultrasuoni, una metodica strumentale un po' vecchiotta ma che ha ancora il suo campo di applicazione

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Trascrizione dell'episodio 

Epicondilite

L'epicondilite è una entesite o tendinopatia inserzionale, cioè una patologia infiammatoria che riguarda l’inserzione dei tendini che originano dall’epicondilo laterale del gomito. La sede più colpita è l’origine aponeurotica del’estensore radiale breve del carpo ma possono essere coinvolti anche gli altri estensori della mano e delle dita. Per chi non lo sapesse l’epicondilo laterale è quella sporgenza che trovate sulla parte esterna dell’omero, in prossimità del gomito. Esiste anche un epicondilo mediale, più correttamente denominato epitroclea. E infatti esiste anche la epitrocleite o epicondilite mediale. Da qui in avanti con epicondilite mi riferirò SOLO all’epicondilite laterale.

Cause

La causa principale è il sovraccarico funzionale e quindi un uso eccessivo della muscolatura del gomito a seguito di movimenti ripetuti, soprattutto in prono-supinazione. È conosciuta meglio come gomito del tennista, in quanto sembra che il tennis possa costituire l'attività sportiva che più espone a maggior tensione le strutture interessate dal problema. In particolare sembra che una cattiva biomeccanica di esecuzione del rovescio va a sollecitare eccessivamente gli estensori, dando origine al cosiddetto rovescio ritardato. Anche il tipo di racchetta e di impugnatura possono influire. A parte i tennisti, l’epicondilite può riguardare anche altri sportivi o lavoratori che effettuano gesti quotidiani ripetitivi come idraulici, dentisti, muratori, macellai, sarti. Ma anche pittori, cuochi, lanciatori di giavellotto, golfisti, e chi più ne ha più ne metta. In altri casi la causa può essere un trauma diretto all’epicondilo o una estensione esagerata ed improvvisa dell’avambraccio.

IL GOMITO DEL TENNISTA NON SI RISOLVE CON IL CORTISONE

I benefici dei cortisonici si limitano al breve periodo

Niente scorciatoie per il recupero dal gomito del tennista, o meglio epicondilite, in termini scientifici. Secondo una ricerca apparsa su The Lancet, che ha analizzato i risultati di 41 studi diversi su questa patologia che colpisce di solito fra i 35 e i 50 anni, le infiltrazioni di cortisone non sarebbero l'opzione terapeutica più indicata, perlomeno sul lungo periodo.

La ricerca, portata a termine da alcuni centri dello stato australiano del Queensland, ha paragonato la cura a base di cortisonici con l'intervento chirurgico o il semplice riposo. In sostanza, le iniezioni si sono dimostrate efficaci ne breve termine, eliminando il dolore e restituendo funzionalità all'articolazione danneggiata, ma questi effetti tendono ad affievolirsi sempre più con il passare del tempo.

Il coordinatore Bill Vincenzino (FISIOTERAPISTA) dell'Università del Queensland spiega: “gli effetti dei cortisonici sono stati migliori rispetto al non intervento, agli antinfiammatori non steroidei (Fans), alla fisioterapia e all’impiego di tutori o altre strutture di sostegno”.
Se il periodo di riferimento è superiore alle otto settimane, si mostra una riduzione del livello di efficacia della terapia. Dopo 6 mesi, gli altri rimedi come i Fans e la fisioterapia si rivelano migliori rispetto alle infiltrazioni di cortisonici, e lo stesso vale a distanza di un anno. Sul lungo periodo risultano più efficaci anche alcune terapie sperimentali come l'iniezione di plasma integrato con fattori di crescita, di acido ialuronico e la proloterapia. Quest'ultimo è un intervento che si basa sull'iniezione nell'articolazione di sostanze irritanti, come una sintesi di analgesici e zucchero, allo scopo di provocare un'infiammazione che dovrebbe produrre una reazione da parte dell'organismo e la successiva guarigione.

Lo studio conclude affermando comunque l'efficacia a breve termine dei cortisonici e mettendo in guardia i pazienti dall'utilizzo troppo superficiale degli altri trattamenti ancora in fase sperimentale. Alla fine, sembra che la scelta migliore sia sempre e comunque la fisioterapia e l'esercizio fisico che hanno un impatto sul dolore meno significativo, ma che producono risultati più solidi sul lungo periodo.

Stretching per Epicondilite

Frattura della coronoide

Anatomia

La coronoide è una sporgenza ossea localizzata anteriormente nell’estremità superiore dell’ulna e rappresenta il prolungamento anteriore dell’olecrano

Il processo coronoideo costituisce un primario elemento di stabilità del gomito, opponendosi allo spostamento posteriore dell’ulna rispetto all’omero. Inoltre su questo processo si inserisce il legamento collaterale mediale che prende origine dalla regione interna della paletta omerale, e che rappresenta un altro elemento principale di stabilità del gomito.

Tipi di fratture

Le fratture isolate della coronoide sono rare; più spesso si verificano in concomitanza di altre lesioni del gomito. Il meccanismo traumatico che le provoca è frequentemente una caduta sulla mano atteggiata a difesa con il gomito in lieve flessione. 

Le fratture di coronoide, vengono classificate in tre tipi

• Tipo I: frattura che coinvolge l’apice della coronoide 
• Tipo II: frattura ad uno o più frammenti che interessa metà della coronoide 
• Tipo III: frattura ad uno o più frammenti che interessa più della metà della coronoide. 

Secondo una classificazione più recente, ritenuta da molti più completa le fratture di coronoide si classificano in: 

• frattura dell’apice 
• frattura della parte antero-mediale (ossia la porzione interna dove si inserisce il legamento collaterale mediale) 
• frattura della base 

La frattura può coinvolgere contemporaneamente le diverse zone della coronoide generando quadri clinici più o meno complessi. Frequentemente è associata alla frattura di capitello radiale ed alla lussazione di gomito determinando quella grave lesione che prende il nome di “terribile triade”. Questa, è una grave instabilità del gomito che comporta un trattamento chirurgico e dei risultati clinici non sempre soddisfacenti. Altre lesioni gravate da una prognosi sfavorevole, sono le varianti della frattura-lussazione di Monteggia, in cui la frattura della coronoide si associa alla frattura dell’olecrano ed alla frattura-lussazione del capitello radiale.

Trattamento

La scelta del trattamento dipende dal tipo di frattura, dal coinvolgimento dei tessuti capsulo-legamentosi e dalla presenza di lesioni associate. 

Le fratture che coinvolgono l’apice della coronoide, se sono di lieve entità ed isolate, non richiedono il trattamento chirurgico, guariscono con una breve immobilizzazione ed una riabilitazione cauta ma precoce. 

Se la frattura dell’apice della coronoide è di dimensioni maggiori occorre eseguire una sintesi chirurgica, che consiste nel riposizionare correttamente i frammenti coinvolti e fissarli adeguatamente attraverso una sutura trans-ossea o attraverso il posizionamento di piccoli mezzi di sintesi metallici.

Le fratture della faccetta anteromediale sono lesioni più complesse in quanto coinvolgono spesso l’inserzione del legamento collaterale mediale che, come si è detto, conferisce stabilità al gomito. Tali lesioni vanno dunque trattate sempre chirurgicamente. Sono utilizzati in questo caso fili filettati, viti o placche metalliche dedicate per ricostruire la coronoide.

Le fratture della base della coronoide generalmente isolano un grosso frammento e si associano spesso ad una lussazione. Queste fratture articolari (ossia che coinvolgono la cartilagine articolare) devono essere trattate chirurgicamente per posizionare e stabilizzare il frammento nella corretta posizione ed evitare difetti nella guarigione che comportano alterazioni della funzionalità del gomito. Si utilizzano anche in questo caso viti, placche o fili filettati. Raramente possono essere utilizzati innesti ossei (frammento di capitello radiale fratturato o frammento prelevato dall’apice dell’olecrano o dalla cresta iliaca) per sostituire la coronoide quando particolarmente danneggiata e non ricostruibile. 

Nei casi in cui la fissazione chirurgica risulti impossibile da praticare o poco stabile e persiste la tendenza del gomito a lussarsi, può essere necessario applicare un fissatore esterno dinamico che serve per mantenere ridotta (in giusta posizione) l’articolazione, proteggere la ricostruzione dei frammenti ossei e consentire la guarigione dei legamenti in corretta tensione. 

Post-Operatorio

In generale, il programma post-operatorio prevede l’inizio precoce (48 ore dall’intervento chirurgico) dei movimenti di flesso-estensione e prono-supinazione attivi e passivi autogestiti dal paziente. Nei successivi 45 giorni dall’intervento il gomito viene protetto da un tutore articolato che consente di eseguire la rieducazione. Talvolta può essere necessario impedire la completa estensione e/o flessione del gomito nei primi 25-30 giorni per proteggere la ricostruzione della coronoide. 

Complicanze

Le complicanze delle fratture della coronoide dipendono dal tipo di frattura, dal tipo di trattamento e management postoperatorio: 

a) dolore ai massimi gradi di flessione del gomito correlato frequentemente ad un urto della coronoide contro l’omero e correlato ad una non perfetta posizione dei frammenti consolidati. Alternativamente questo dolore può essere correlato alla mancata guarigione del frammento osseo, ossia la pseudoartrosi della coronoide. 

b) la rigidità: la riduzione dei movimenti del gomito. Questa può essere correlata alla formazione di tessuto cicatriziale od osseo troppo abbondante, alla permanenza della scomposizione dei frammenti di frattura o ad un errata riabilitazione. 

c) l’instabilità cronica: tendenza del gomito a sub-lussarsi, dovuta ad una non corretta guarigione della frattura e dei legamenti. In tali casi la degenerazione dell’articolazione è precoce e grave. 

d) l’artrosi post-truamatica: degenerazione della cartilagine articolare secondaria al trauma ed al fatto che la frattura ha coinvolto l’articolazione. Può comportare dolore e limitazione nel movimento.