Riabilitazione dopo frattura dell'epifisi distale di Radio

RIABILITAZIONE NELLA FRATTURA DELL' EPIFISI DISTALE DEL RADIO

Le fratture dell'epifisi distale del radio ( E.D.R. ) sono estremamente frequenti ed interessano una larga fascia di popolazione di tutte le età e di entrambi i sessi, favorite dall'attività sportiva nel giovane, dall'osteoporosi nell'anziano; un ruolo a parte, non trascurabile, è determinato dalla traumatologia della strada. Tra esse la più comune è dovuta ad un trauma indiretto in estensione del polso che può determinarne spostamenti consistenti: nell'incuneamento dell'apice del frammento prossimale nella spongiosa del frammento distale; nella "radializzazione" del frammento distale e sua "dorsalizzazione". Tale frattura viene comunemente chiamata "di Colles o di Poteau-Colles", sovra-articolare con basculamento posteriore.

Diviene quindi importante, oltre al primo trattamento specifico cruento o incruento, stabilire un protocollo riabilitativo al fine di ridurre i tempi di recupero e le conseguenze invalidanti al paziente.

Conseguenze dovute, non solo alla deformazione tipica della lesione, ma soprattutto alla limitazione funzionale legata al dolore articolare nella ripresa dei movimenti.

CENNI DI ANATOMIA

Il nucleo di accrescimento dell'epifisi distale del radio compare all'incirca ad un anno di età e si fonde con la diafisi tra i 17 e i 21 anni nelle femmine e tra i 20 e i 26 anni nei maschi.

L'estremità distale del radio ha grossolanamente la forma di una piramide la cui base è la faccia articolare carpale. Questa è rivestita di cartilagine, ha forma triangolare ed è suddivisa, dalla presenza di un rilievo, in due faccette secondarie: la laterale per l'articolazione con l'osso scafoide, la mediale per l'articolazione con l'osso semilunare.

A livello dell'estremità distale del radio sono tre i nervi che possono essere coinvolti, come complicanza, in caso di fratture scomposte. Sulla faccia volare il nervo mediano ed il nervo ulnare; sulla faccia posteriore e laterale la branca sensitiva del nervo radiale.

La capsula articolare radio-carpica è rinforzata da legamenti che vengono distinti in:

- Volari: legamento radio-carpico volare e legamento ulno-carpico volare;

- Dorsali: legamento radio-scafoideo, legamento radio-carpico e legamento ulno-carpico-dorsale;

- Laterali: legamento collaterale radiale e il legamento collaterale ulnare.

IMAGING

L'esame radiografico, condotto correttamente, con proiezioni antero-posteriore e laterale, rappresenta l'ausilio diagnostico principale per la diagnosi del tipo di frattura dell'estremo distale del radio, fornendo altresì fondamentali informazioni sulla stabilità della lesione e le corrette indicazioni per il trattamento.

Per la valutazione delle fratture dell'estremità distale del radio vengono comunque considerate cinque misurazioni radiografiche: inclinazione radiale, inclinazione palmare, lunghezza del radio, larghezza del radio e variazione ulnare.

Può essere utile, specie nei trauma ad alta energia ed in pazienti giovani e attivi, affiancare all'esame radiografico standard le metodiche di immaging diagnostica più raffinate quali TAC ed RMN, al fine di pianificare in maniera ottimale la metodica di trattamento.

ANATOMIA PATOLOGICA

Dal punto di vista anatomo-patologico le fratture dell'epifisi distale del radio possono essere distinte in due gruppi fondamentali: extra-articolari ed intra-articolari.

Le fratture extra-articolari sono quelle che non interessano le articolazioni radio-carpica e radio-ulnare distale, ma i 3-4 cm distali del radio; tuttavia, se sono scomposte, deve essere presente una lesione dell'articolazione radio-ulnare distale oppure una frattura dell'ulna prossimamente all'articolazione radio-ulnare distale.

Le fratture intra-articolari sono quelle che si estendono fino all'articolazione radio-carpica o radio-ulnare, con spostamento maggiore di 1-2 mm. Tali fratture sono più frequenti nelle persone anziane, allorché, per processi metabolici legati all'invecchiamento, con riduzione del tono calcico, l'osso diviene più fragile.

Le fratture dell'estremo distale del radio possono anche essere distinte in fratture a dislocamento posteriore e fratture a dislocamento anteriore.

TRATTAMENTO CRUENTO

Il trattamento chirurgico, nell'ambito delle fratture dell'epifisi distale del radio, ha sicuramente le più ampie indicazioni. Ciò non solo nelle fratture esposte o complicate, ma anche nelle fratture chiuse quando si presentino in associazione a fratture esposte, nel paziente politraumatizzato, nel traumatizzato cranico, nell'anziano.

I vantaggi del trattamento chirurgico sono fondamentalmente rappresentati dalla possibilità di riduzione anatomica e stabile della frattura e quindi il ripristino precoce della mobilità articolare.

L'indicazione al trattamento chirurgico delle fratture dell'estremo distale del radio va posto nei seguenti casi:

. nelle fratture a scivolamento volare, quando la riduzione non è stabile; ciò si verifica nelle fratture marginali anteriori semplici e nelle fratture complesse;

. nelle fratture a scivolamento dorsale, quando vi sia stata una scomposizione secondaria non trattata inizialmente e non più riducibile con manipolazioni esterne;

. nelle fratture scomposte della stiloide radiale, soprattutto nei giovani;

. nelle fratture intra-articolari irriducibili.

Numerose sono le tecniche di osteosintesi cruenta delle fratture dell'estremità distale del radio:

- fili percutanei:il trattamento con fili percutanei trova indicazione nelle fratture extra-articolari scomposte, in quelle intra-articolari sia composte che scomposte, in quelle riducibili e stabili dopo riduzione. L'indicazione principale è comunque rappresentata dalle fratture extra-articolari instabili e dalle fratture irriducibili nei bambini.

Diverse sono le tecniche di fissazione percutanea e tutte sono seguite dalla contenzione in apparecchio gessato. Le principali controindicazioni alla metodica con fili sono l'osteoporosi e le gravi comminuzioni della frattura, situazioni in cui i fili di Kirshner non possono garantire una buona tenuta meccanica.

- fili inglobati nel gesso:consiste nell'introduzione di un filo nei metacarpi ed uno nell'avambraccio, incorporati poi da un apparecchio gessato antibrachiometacarpale.

Numerosi studi hanno confermato che tale tecnica è associata a non trascurabili complicanze, quali la fuoriuscita dei fili, l'infezione dei tramiti, le lesioni nervose, la frattura iatrogena nella sede di introduzione dei fili. Il gesso ed i fili vengono mantenuti per 8 settimane.

-tecnica della cementazione nell'anziano:causa principale delle fratture dell'estremità distale del radio nell'anziano è l'osteoporosi. Si tratta frequentemente di fratture instabili e scomposte, che tendono a perdere la riduzione ottenuta, con conseguente scomposizione secondaria. I vari trattamenti chirurgici usati nel paziente giovane talvolta non possono essere applicati nell'anziano a causa di fisiologiche differenze.

Una tecnica usata nel paziente anziano è quella della fissazione intramidollare con cemento. Questa metodica permette l'uso immediato della mano dopo l'intervento, senza fissazione esterna. Tale metodica prevede la riduzione manuale della frattura ed il mantenimento temporaneo della posizione ottenuta mediante l'infissione di un filo percutaneo; successivamente si esegue un'incisione longitudinale dorsale tra il tendine dell'estensore radiale del carpo e dell'estensore lungo del pollice. Quando necessario, la porzione prossimale del retinacolo degli estensori viene parzialmente divisa per esporre l'area di frattura. Si esegue poi un'incisione sulla corticale dorsale di 10 x 15 mm., conservando, per quanto possibile, il periostio. La cavità midollare viene ampliata mediante una courette e, dopo un accurato lavaggio della cavità stessa, viene introdotto il cemento acrilico. La corticale dorsale, rimossa per creare lo spazio di entrata del cemento, viene riposizionata in sede.

Il filo di Kirshner, usato per mantenere la riduzione, di solito viene tagliato in vicinanza della corticale, ma talvolta viene rimosso prima che il cemento abbia fatto presa.

Dopo l'intervento viene posizionato uno splint dinamico per 4 settimane. La normale mobilità del polso si ottiene dopo 3 settimane. La forza della presa tende a migliorare dopo la risoluzione del dolore con massima prensione dopo 6 settimane.

In conclusione, tale metodica viene usata in casi selezionati negli stadi avanzati di osteoporosi, di solito in pazienti di età superiore ai 75 anni.

La fissazione rigida che si ottiene con la tecnica della cementazione permette l'uso pressoché immediato della mano, evitando l'insorgere della temibile "algodistrofia da non uso".

Le complicanze sono quelle relative ad un intervento a cielo aperto, prima su tutte le infezioni post-chirurgiche.

-riduzione a cielo aperto e sintesi con la placca:le fratture intra-articolari dell'estremo distale del radio sono tristemente note per le difficoltà di manipolazione al fine di ottenere una buona riduzione, nonché gli scarsi risultati funzionali che vengono conseguiti con il trattamento a cielo chiuso.

Un buon risultato, in tali fratture complesse, deve presupporre il ripristino della lunghezza radiale, con un margine di tolleranza di massimo 3-4 mm ed il mantenimento di un'inclinazione radiale di 15-20 gradi.

Peraltro, una insufficiente riduzione della frattura a cielo chiuso non è, in assoluto, da considerarsi indicazione alla riduzione a cielo aperto.

Sono stati confrontati i risultati ottenuti in pazienti giovani ed in pazienti di età superiore ai 50 anni, considerando complicazioni ed insuccessi. Da questi studi si è potuto concludere che alcuni parametri, quali una residua incongruenza articolare dopo tentativo di riduzione incruenta, oltre che l'attività funzionale del paziente e la qualità dell'osso, rappresentano elementi fondamentali per la decisione sulla necessità di ricorrere ad una riduzione e stabilizzazione a cielo aperto.

-fissazione elastica endomidollare:l'osteosintesi percutanea endomidollare, associata a fissazione esterna, trova la propria indicazione primaria nelle fratture in estensione e compressione (fratture di Colles) e in alcune fratture in flessione e compressione (fratture di Goyrand-Smith). Tale metodica è utile soprattutto nelle fratture bilaterali ed in quelle associate a sofferenza cutanea. Può essere indicata anche nelle rare occasioni di compressione del nervo mediano, conseguente a riduzione ed immobilizzazione in apparecchio gessato. È controindicata laddove siano presenti ferite aperte e potenzialmente contaminate; non dà affidamento nei pazienti non collaboranti, come è possibile che si verifichi con alcolizzati, psicotici e depressi o in pazienti con demenza senile.

. Metodica di Ulson: tale metodica include una fase sterile di osteosintesi percutanea endomidollare e l'applicazione di un mini-fissatore esterno, seguita da una seconda fase non sterile in cui viene applicato un supporto di gesso per avambraccio e polso. Durante le prime 24 ore la mano viene tenuta in scarico, stimolando il paziente al movimento attivo delle dita. Dopo 6 settimane viene eseguita la radiografia di controllo e, generalmente, la rimozione del fissatore e dei fili. Le maggiori complicanze osservate durante il trattamento sono state l'algodistrofia, la rigidità delle dita, l'infezione dei tramiti dei fili e la deformità estetica.

. Sistema Epibloc: tale metodica nasce dall'idea di Ulson del 1983 e si realizza trasformando completamente, da un punto di vista biomeccanico, un sistema statico in un sistema dinamico, semplicemente dinamizzando in distrazione anziché in compressione. La differenza tra i due sistemi è nel metodo e nell'impianto. Le complicanze descritte nell'utilizzo di tale metodica sono stati alcuni casi di estrusione dei mezzi di sintesi endomidollari, probabilmente determinata da un insufficiente tensionamento dei fili; in due casi è stato descritto un importante grado di algodistrofia.

-fissazione esterna:la fissazione esterna rappresenta una metodica di immobilizzazione scheletrica con la quale frammenti o interi segmenti ossei vengono interconnessi attraverso particolari sistemi di stabilizzazione esterna, collegati a viti o fili metallici inseriti nell'osso per via percutanea. In questo modo i mezzi di sintesi si vengono a trovare a distanza dal focolaio di lesione e ad una certa distanza della cute e dai tessuti molli; l'ampia versatilità degli impianti consente il facile adattamento all'anatomia locale e a lesioni di vario tipo; inoltre la regolabilità dei vari elementi costitutivi consente di modificare in modo finalizzato le caratteristiche dell'impianto durante il corso del trattamento.

Il fissatore esterno non è indicato invece nelle fratture stabili che si giovino del trattamento incruento, nei pazienti osteoporotici e nei giovani pazienti ancora in accrescimento.

Il trattamento cruento offre inequivocabilmente indubbi vantaggi: la maggiore precisione della riduzione della lesione, la possibilità di una precoce mobilizzazione dell'arto affetto dalla lesione, il più rapido ripristino del trofismo e del tono muscolare e dell'escursione articolare del polso. Tutto ciò, come conferma anche la letteratura mondiale, si traduce sul piano pratico in un netto miglioramento qualitativo per il paziente nel vivere il proprio periodo di malattia, nonché in un concreto ridimensionamento dei postumi permanenti correlati a queste lesioni.

COMPLICANZE

Le fratture dell'epifisi distale del radio comportano numerose complicanze, tra cui:

-disturbi a carico del nervo mediano:la disfunzione del nervo mediano rappresenta la più comune complicanza ed è prevalente nelle fratture viziosamente consolidate. I meccanismi con cui si determina sono molteplici: la sezione traumatica del nervo, determinata dal margine tagliente del moncone di frattura, è inusuale; più frequentemente sono in causa compressioni da ematoma, edema, apparecchio gessato e difetti di consolidazione, anche con minimi spostamenti. I sintomi della neuropatia, che possono evolvere verso una vera e propria sindrome del tunnel carpale, sono costituiti da anestesie, parestesie, disestesie o iperestesie alla mano qualche tempo dopo il trauma, talora anche a distanza di anni. Nei casi in cui si associ un'algodistrofia si ha inoltre dolore, edema, alterazioni vasomotorie e sudoripare e, nelle forme più avanzate, perdita della mobilità del polso e della mano.

-artrosi radio-carpica o radio-ulnare:la comparsa di artrosi post-traumatica in una frattura di Colles, sebbene non molto frequente, non è stata correlata con l'angolazione dorsale residua o con l'accorciamento del radio, ma piuttosto con lo spostamento iniziale dei frammenti e con l'età avanzata al momento della lesione.

-rigidità delle dita

-rotture tendinee:le complicanze tendinee sono costituite dalle aderenze peritendinee, interessanti sia i tendini estensori che i flessori, e dalle rotture tendinee. Il tendine più frequentemente soggetto a rottura è l'estensore lungo del pollice. Si può verificare in seguito a fratture relativamente composte, suggerendo una causa ischemica piuttosto che una rottura per attrito con un frammento osseo.

-distrofia simpatica riflessa

-viziosa consolidazione

-pseudoartrosi

E' interessante rilevare che alcune di queste complicanze sono il risultato del trattamento piuttosto che del tipo di frattura.

Altre rare complicanze sono rappresentate da:

-dolore piso piramidale,da lesione della corrispondente articolazione per caduta a mano estesa

-comparsa di noduli "pseudo-Dupuytren" a livello della plica palmare distale, che di solito scompaiono spontaneamente;

-esacerbazione di una preesistente rizo-artrosi silente,frequente nei pazienti anziani, scatenata da un apparecchio gessato troppo stretto o che impedisce il movimento dell'articolazione trapezio-metacarpale, determinando alla fine una inabilità maggiore di quella prodotta dalla frattura stessa.

RIABILITAZIONE

Le tecniche di rieducazione funzionale che contribuiscono alla riabilitazione del polso (ed indirettamente della mano) hanno una importanza considerevole. Devono essere utilizzate pertanto con un approccio del tutto particolare, completamente diverso da quello di altri segmenti di arto, sotto il rischio di gravi insuccessi. Ricordiamo che la frattura di Colles è la più comune frattura del polso (circa 80% delle fratture dell'avambraccio riguarda l'estremità distale del radio e l'articolazione radio-ulnare distale), classificata come frattura extra-articolare dell'epifisi distale del radio con spostamento dorsale del frammento distale e deviazione radiale del carpo e della mano (deformità a baionetta); solitamente è la conseguenza di un trauma indiretto per caduta sul palmo della mano ad avambraccio esteso.

Come è stato esposto in precedenza, la fase di immobilizzazione del polso ha una durata variabile a seconda della tecnica con cui è stata trattata la frattura. Nelle fratture trattate in modo conservativo con apparecchio gessato brachio-metacarpale ed in quelle trattate con fili percutanei e gesso, l'immobilizzazione ha una durata di 5 settimane, mentre nelle fratture trattate con placca ha una durata di 2 settimane; le fratture trattate con fissatore esterno sono mantenute in neutralizzazione per le prime 4 settimane ed in dinamizzazione per le successive tre settimane.

Il trattamento riabilitativo inizia già durante il periodo di immobilizzazione, qualunque sia il trattamento, cruento o incruento, intrapreso.

Bisogna infatti temere l'edema della mano e la rigidità delle articolazioni non interessate (dita, gomito, spalla); in particolare le metacarpo-falangee debbono essere lasciate libere dal gesso e mobilizzate in maniera attiva e passiva con esercizi di adduzione-abduzione ed esercizi di pinza tra il primo e le altre dita; esercizi di abduzione, retroposizione e rotazione esterna della spalla ed esercizi di flesso-estensione del gomito (in caso di trattamento con fissatore esterno o con appareccho gessato antibrachiometacarpale), devono essere eseguiti con costanza dal malato al fine di mantenere l'integrità delle capsule articolari e prevenire l'ispessimento tendineo e le aderenze di tali articolazioni non coinvolte.

Nel soggetto anziano o allettato è utile associare a tali esercizi anche l'(correnti alternate di 2500 Hz applicate sia in modo continuo che in treni di 10 msec. seguiti da pause della stessa durata) o con correnti faradiche eccitomotorie (spike difasiche).

Un trattamento con correnti faradiche eccitomotorie (spike difasiche).

Un trattamento con magnetoterapia a selenoide può stimolare la consolidazione della frattura riducendo il rischio di osteoporosi e la comparsa di sindromi algo-distrofiche.

Alla rimozione dell'immobilizzazione gli esercizi attivi, passivi e contro resistenza da attuare (con o senza tutori), sotto la guida del terapista della riabilitazione, debbono essere progressivi ma iniziare precocemente già in I-II giornata.

Gli eventuali calli viziosi, da difetto di riduzione o dislocazione secondaria, sono frequenti e possono essere causa di dolore ed inoltre sono spesso associati ad una dislocazione più o meno severa dell'articolazione radio ulnare inferiore, compromettendo la prono-supinazione. In tal caso, a scopo antalgico, verranno applicate sull'estremo distale del radio frequenze elettriche comprese tra 50 e 100 Hz, impulsi di bassa intensità e durata 60-150 microsecondi (TENS convenzionale agente tramite l'attivazione del cancello spinale).

L'edema rappresenta una complicanza post-operatoria frequente in caso di trattamento cruento. La sua comparsa riduce l'articolarità di tutto l'arto superiore con effetto negativo "ad ampio raggio". Il trattamento dell'edema è dunque di fondamentale importanza. Il massaggio superficiale, che aiuta il riassorbimento dei liquidi, presenta dei rischi non indifferenti. Infatti se questo non è effettivamente superficiale, ma leggermente più profondo, può stimolare la flogosi che è il principale responsabile della comparsa delle calcificazioni periarticolari. Più efficace, più rapido e senza rischi è il drenaggio linfatico.

In caso di fratture complicate con lesioni del mediano e delle guaine tendinee, tipo tenosinoviti croniche, può essere utile un ciclo di ionoforesi (10-12 sedute) sulla sede volare del polso con f.a.n.s e/o cortiscosteroidi al polo negativo per 25-30 min. a seduta alternato ad idro-galvanoterapia.

La frattura di Colles già sottoposta a trattamento cruento o incruento deve essere avvicinata con cautela. Lo stimolo doloroso deve essere completamente proscritto ed evitato durante tutto il ciclo di rieducazione in quanto provoca contratture muscolari che a loro volta incrementano la flogosi, innescando così un circolo vizioso. Altro punto importante da considerare in ogni seduta di rieducazione è la finalizzazione della stessa: non si tratta di ripristinare l'anatomia ma la funzione che di solito si recupera pienamente tra i 4 mesi e 1 anno. Le complicanze che ostacolano il processo di guarigione sono la compressione del nervo mediano e lo sviluppo di una sindrome algo-distofica.

Scopo della terapia fisica e della rieducazione funzionale è dunque ridurre tutto ciò che è capace di determinare o mantenere l'edema, una reazione di tipo neurodistrofico e conseguentemente una fibrosi. Il movimento attivo è la migliore prevenzione ma, quando esso non è controindicato da uno scopo terapeutico, è spesso inibito dalla paura del dolore o dal timore di un possibile danno. Bisogna allora insegnarlo di nuovo al malato, non tralasciando i movimenti d'insieme della spalla e dell'arto superiore al fine di mantenere il trofismo degli altri segmenti.

Il terapista inizierà pertanto ad effettuare al paziente delle mobilizzazioni globali del polso ed in particolare: nel piano sagittale dei movimenti di flessione e di estensione; nel piano frontale dei movimenti di abduzione (ulnarizzazione) e adduzione (radializzazione); movimenti di torsione o di rotazione longitudinale che accompagnano o meno quelli di prono-supinazione dell'avambraccio. Una particolare attenzione va posta nella kinesiripetitiva attiva-passiva di flesso-estensione del polso la quale potrebbe determinare al paziente la comparsa di sintomi riferibili a STC; indispensabile pertanto una valutazione elettromiografica per monitorare la eventuale sofferenza del nervo. Queste sedute, della durata di circa 30 min. e comprensive anche di mobilizzazioni contro resistenzaper il recupero della forza, devono essere svolte quotidianamente per 2 settimane, al termine delle quali il malato inizierà esercizi di autopostura(Fig. a,b) finalizzati alla messa in tensione autonoma di elementi periarticolari ed articolari, rispettando il piano di mobilità funzionale del polso contro un piano rigido. Si tratta essenzialmente di una flessione con una inclinazione ulnare (soggetto in piedi, con avambraccio in supinazione, appoggia la faccia dorsale della mano sul piano di un tavolo e poi verticalizza l'avambraccio, realizzando una pressione del segmento prossimale su quello distale) e di una estensione associata all'inclinazione radiale (soggetto in piedi e lateralmente ad un tavolo, appoggia il palmo della mano sul piano lasciando debordare le dita; le articolazioni metacarpo-falangeee ed interfalangee ripiegate tengono il bordo del tavolo; braccio e avambracio in pronazione). La durata del mantenimento posturale localizzata al polso dura abitualmente qualche minuto.
Da non trascurare infine gli esercizi attivi di circumduzione del polso allo specifico quadro riabilitazione-mano.

Fa parte essenziale del trattamento riabilitativo un programma di esercizi attivi da svolgere a domicilioconsistenti in presa da parte del paziente con ausili di gomma (gruppo mano), a densità variabile e crescente, da effettuarsi ripetutamente nell'arco della giornata, almeno 4-6 volte al giorno per 2-3 settimane.

CONCLUSIONI

Un corretto trattamento riabilitativo delle fratture dell'epifisi distale del radio, ed in particolare della più frequente frattura di Colles, mediante precoce mobilizzazione attiva,passiva e contro resistenza,linfodrenaggio, unitamente a terapia fisica strumentale (elettroterapia antalgica,stimolante,ionoforesi,magnetoterapia)è consigliabile al paziente, già durante il periodo di immobilizzazione in gesso o con altra tecnica ortopedica, a carico delle articolazioni metacarpo-falangee, del gomito e della spalla. Alla rimozione dell'immobilizzazione la prosecuzione della stessa, anche con esercizi attivi domiciliari,ha lo scopo di evitare quelle che sono le complicanze più frequenti di tale patologia: l'edema della mano, la rigidità delle articolazioni non interessate, l'osteoporosi e la sindrome algo-distrofica.

Dopo un adeguato trattamento ortopedico delle fratture dell'epifisi distale del radio, ed in particolare della frattura di Colles, compito del fisiatra, e quindi del terapista della riabilitazione, è quello di evitare al malato che lo stimolo doloroso possa determinare un circolo vizioso responsabile di contratture muscolari, rigidità e di un quadro flogistico persistente.

 (12 foto)