L'utilizzo del biofeedback elettromiografico per l'esercizio del vasto-mediale obliquo nei pazienti con sindrome femororotulea.
Spesso,però,tali esami non rilevano alcuna patologia in pazienti che invece lamentano forti dolori o disabilità funzionali(1) specialmente durante attività sportive,salita di scale o posture sedute prolungate. Il dolore femororotuleo può essere considerato una situazione risolvibile con molta difficoltà.
Chiameremo,per semplicità,il vasto mediale obliquo:VMO ed il vasto laterale VL .
Le fibre del VMO si inseriscono nella rotula con un angolo di 50-55° dal piano sagittale (v.fig.1)
Introduzione
Il dolore femororotuleo è un problema che colpisce una persona su quattro della popolazione generale (11).Esso è causato da una varietà di fattori che comprendono: meccanica anormale dell'arto inferiore, ipostenia del vasto mediale obliquo, sovratensioni delle strutture laterali e attività fisiche inappropriate.Questa condizione si sviluppa con gradualità ed è caratterizzata da un dolore diffuso nell'area patellare.Tale dolore è da considerarsi un fattore significativo in quanto altera le funzioni ed inibisce le attività muscolari;esso è spesso diagnosticato come "chondromalacia rotulea"(7,9,12).Questa diagnosi è corretta solamente nel caso di infiammazioni o lesioni alla superficie patellare interna,e supportata da un' artrotomia, artroscopia o con un artografia (5,3).Spesso,però,tali esami non rilevano alcuna patologia in pazienti che invece lamentano forti dolori o disabilità funzionali(1) specialmente durante attività sportive,salita di scale o posture sedute prolungate. Il dolore femororotuleo può essere considerato una situazione risolvibile con molta difficoltà.
Chiameremo,per semplicità,il vasto mediale obliquo:VMO ed il vasto laterale VL .
Le fibre del VMO si inseriscono nella rotula con un angolo di 50-55° dal piano sagittale (v.fig.1)
Il VMO
Il VMO è attivo durante tutto il raggio di estensione del ginocchio ed è il solo stabilizzatore mediale dinamico della rotula (8).L'ipostenia di tale muscolo contribuisce ad uno slittamento laterale della rotula (4,6).L'esercizio del VMO è quindi molto importante per prevenire tali spostamenti laterali ed eliminare disfunzioni patellofemorali.
I test elettromiografici su ginocchi non coinvolti dimostrano che il rapporto tra le attività del VMO e del vasto laterale (VL) è di 1:1 e che quella del VMO è di tipo tonico.
Test eseguiti su ginocchi che presentano sindromi patellofemorali danno come risultato un rapporto VMO / VL minore di 1:1 e che l'attività del VMO è fasica (14).
I test elettromiografici su ginocchi non coinvolti dimostrano che il rapporto tra le attività del VMO e del vasto laterale (VL) è di 1:1 e che quella del VMO è di tipo tonico.
Test eseguiti su ginocchi che presentano sindromi patellofemorali danno come risultato un rapporto VMO / VL minore di 1:1 e che l'attività del VMO è fasica (14).
Questo cambio di attività del VMO può essere il risultato di una perdita asimmetrica del quadricipite.Spencer ed al.(16) hanno trovato che basta un versamento di 20-30 ml per inibire il VMO,mentre ce ne vogliono 50-60 per inibire l'attività del VL. Questa asimmetria è il risultato di uno slittamento laterale della rotula,che è la causa più comune del dolore femoro-rotuleo.
Curare il dolore femororotuleo
Il trattamento di una sindrome femororotulea è essenzialmente suddivisa in due fasi ben distinte:- una corretta analisi del problema per scoprire i fattori che contribuiscono all'anomalia.
- la correzione di tali problemi.
Viene così testata la meccanica dell'arto inferiore,la posizione della rotula viene corretta tramite dei bendaggi funzionali ed i muscoli specifici vengono opportunamente esercitati al fine di ottimizzare il controllo dinamico.Mediante i bendaggi funzionali si può così contribuire ad un migliore allineamento della rotula e ciò incrementa l'attività elettromiografica del VMO,lo sviluppo del momento torcente e ne diminuisce il dolore (11).
L'elettromiografo viene utilizzato per sensibilizzare il paziente al suo deficit muscolare ed il trattamento raggiunge il suo apice allorquando si nota un miglioramento sui tempi delle contrazioni del VMO. Sono stati inoltre stabiliti training specifici a seconda della posizione dell'arto:angolo dell'articolazione,velocità ,tipo e forza di contrazione (15).
Lo scopo di questi esercizi è di far acquisire al paziente nuove capacità motorie che possono essere incorporate nelle sue attività funzionali(11).
Questo training riesce a modificare il rapporto tensione/lunghezza dell'agonista (VMO) e dell'antagonista (VL):in questo programma il paziente può avvalersi dell'ausilio di un EMG portatile per visualizzare egli stesso i movimenti del VMO e del VL. L'EMG portatile viene utilizzato in ambiente clinico o può essere anche incorporato nell'esercizio "a casa" ,il quale è vivamente consigliato dal Programma di Trattamento della Sindrome Femororotulea di McConnell (11).
Man mano che il controllo del VMO da parte del paziente migliora,il programma riabilitativo presenta vari tipi di esercizi che comprendono attività funzionali quali salire o scendere scale,flessioni di vario tipo, attività sportive,fermo restando che tali attività non devono causare dolore .(v.fig.2)
L'obbiettivo di questo programma è quello di ottenere la posizione ottimale della rotula fino a che i muscoli non si siano esercitati propriamente e sufficientemente allenati; quando il paziente inizia a recuperarne il controllo ,si può fare gradatamente a meno del bendaggio.In molti casi il problema è da ricondursi alla velocità di attivazione dei muscoli:ciò è dimostrabile solamente mediante l'utilizzo di un EMG. Un EMG portatile dà la possibilità al paziente di visualizzare l'attivazione del VMO (tecnica di biofeedback) durante l'attività rele del muscolo:il ballerino di danza classica può controllare l'innesco del VMO sul palcoscenico,il tennista mentre colpisce una palla ecc. Motivando il paziente si rende quest'ultimo in grado di controllare direttamente il lavoro del suo muscolo, inducendolo a correggere eventuali difetti in modo semplice e rapido;l'esercizio diventa una parte integrante della vita del paziente,permettendo di riabilitarsi senza traumi psicologici e raggiungendo dei risultati positivi in tempi molto brevi.
UN CASO
Un paziente di 35 anni soffriva di sindrome del patellofemorale destra.Egli era stato vittima di una sub-lussazione e gli era stata praticata una meniscectomia mediale artroscopica .Dopo 8 anni dall'operazione ,i raggi X rilevarono dei cambi artritici precoci. Il paziente era un fotografo ed il suo mestiere gli imponeva un'attività fisica piuttosto impegnativa.La sua lamentela principale era il dolore provocato da certi movimenti sul lavoro come l'accovacciarsi durante una posa impegnativa oppure da certe attività ricreazionali quali il tennis e lo sci. Un'esame attento rivelò:- un angolo Q aumentato
- il VMO troppo caricato e un ritardo troppo accentuato tra il VMO rispetto al VL.
- un'inclinazione marcata anteroposteriore
- un'inclinazione laterale
- una rotazione esterna
Il ginocchio del paziente fu opportunamente bendato per correggere passivamente l'orientazione della rotula:la bendatura risolse immediatamente il dolore provocato dallo scendere le scale e dal movimento dell'accovacciarsi.Egli fu istruito a distendere in maniera opportuna le strutture laterali.Applicando inoltre un EMG al VMO,venne inizializzato un programma di training che migliorasse inizialmente l'innesco del VMO,e successivamente la sua resistenza allo sforzo.
Il biofeedback EMG aiutò il paziente a variare i movimenti del VMO e lo incoraggiò inoltre ad attivare le contrazioni sempre più forti,più improvvise e lunghe.Esercitandosi frequentemente a casa con tempi di esercizio abbastanza brevi,egli risolse il suo problema nel giro di sei settimane con un totale di tre visite cliniche in questo periodo.
Il paziente è stato poi controllato telefonicamente per circa un mese e ha confermato la totale assenza di sintomi:egli ha riacquistato totalmente le sue attività funzionali.
MyoTrac EMG biofeedback
L'EMG portatile con biofeedback acustico e visivo MyoTrac è un valido ausilio per il paziente nel suo esercizio al VMO,rinforzando l'attività e monitoraando la fatica. Allo scopo di accelerare l'apprendimento al controllo del muscolo, MyoTrac possiede varie sensibilità e tipi di soglia:ciò permette di aumentare o diminuire la difficoltà dell'esercizio.Inoltre dei LED di colore rosso,oppure un avvisamento acustico gratificano il paziente della consistenza e qualità dello sforzo che sta effettuando.Pre-regolazione interna dell'apparecchiatura
TRADUZIONE:
• Threshold=soglia
• Above=al di sopra
• Cont=continuo
• Alarm=allarme (fig. 3)
• Tone=tono (click-beep)
• Scale reading="sensibilità" o scala di lettura
• Threshold:selezionare "above"
• Tone:selezionare il tipo di suono preferito
• Scale reading:scegliere la scala di lettura a "X10" (v.fig.3)
fig 4. Pannello esterno del MyoTrac
• Volume:posizionare al massimo se non viene utilizzato l'auricolare od una cassa acustica,altrimenti regolare la manopola fino al raggiungimento del volume desiderato.
• Threshold:iniziare l'esercizio con "0,5",ruotando la manopola in senso antiorario per ottenere una sensibilità minore e quindi un esercizio con maggiore difficoltà.
• Inserire la sonda EMG ed eventualmente l'auricolare/altoparlante.
• (v.fig.4).
Posizionamento degli elettrodi
• Far sedere il/la paziente con i piedi a contatto del pavimento e con le gambe rilassate.
• Posizionare l'elettrodo triodo sul VMO(i due elettrodi di base devono essere posizionati longitudinalmente al muscolo)(v.fig.5).
Fig 5. Posizionamento dell'elettrodo triodo sul VMO.
Tecnica di esercizio del VMO
Selezionare l'EMG con una scala di lettura "X10" e la soglia a "0,5".Se si dovessero illuminare i LED rossi a gamba rilassata,ruotare la manopola "threshold" in senso antiorario verso la numerazione più elevata fino all'illuminazione dei LED verdi. Se invece non si dovessero illuminare i LED rossi conseguentemente ad una contrazione da parte del paziente,allora regolare l'apparecchiatura internamente ad una sensibilità più elevata(es."X1"). Verificando che i LED illuminati siano quelli verdi,iniziare l'esercizio facendo contrarre il quadricipite con attivazione prima del VMO e poi del VL.Il LED rosso indica che la contrazione desiderata è stata raggiunta. Assicurarsi che il paziente ottenga una buona contrazione del VMO con un'attività minima del VL.Tenere sempre presente che è molto importante la QUALITA' della contrazione e non la quantità:se con la scala "X10" i Led rossi si dovessero illuminare con troppa semplicità da parte del paziente,selezionare internamente una sensibilità minore ("X100") ed una soglia iniziale di 0,5.
Susseguentemente il paziente dovrà esercitarsi con il MyoTrac durante le sue normali attività funzionali,altrimenti egli affaticherebbe il VMO in maniera appropriata solo durante l'esercizio,mentre continuerebbe a far lavorare il suo muscolo in maniera scorretta durante le sue normali attività. Dopo un breve riposo,assicurarsi che il VMO si è rinvigorito rispetto al VL.
Il monotoraggio simultaneo del VMO e del VL con un EMG poligrafico,permette di visualizzare in tempo reale i tempi di innesco del VMO e del VL ed allo stesso tempo esercita il paziente sul controllo dei due muscoli.Ciò è possibile con l'utilizzo di due MyoTrac oppure un ProComp con due sonde EMG.
USING MYOTRAC 2 FOR PF PAIN
The MyoTrac 2, also from Thought Technology, is a dual channel EMG monitor similar to the MyoTrac but with a numeric readout in addition to the visual (LED) feedback and audible tone. With the aid of the digital readout (displaying absolute micro-volt levels), it becomes easy to demonstrate to the patient the initial asymmetry between the VMO and the VL activity. As well, this permits an easier visualization of the effect of training. The MyoTrac 2 also permits the recording of the patient's training sessions, thus allowing to demonstrate progress of training over time. The stored data may be downloaded to a printer for documentation purposes, or downloaded to an IBM compatible computer for further analyses.
Initial Setup
(Do this only once, settings are saved automatically for subsequent use)
• Press 'On/Off' and wait for the unit to be initialized
• Press 'Channel Settings', get the 'Filter' settings by pressing 'Enter' and confirm that both are set at 20-500 Hz. If not, press the 'UP' or 'DOWN' arrow keys to change the settings
• Press 'Esc'
• Press the 'DOWN' arrow once to access 'Channel Ranges' and press 'Enter'
• Make certain that the ranges are 0-250 micro Volts (uV); if not, change them by using the 'RIGHT' or 'LEFT' arrow to switch channels and the 'UP' or 'DOWN' arrow to change the range. Press 'Esc'
• Press 'Sound'
• Turn the speaker ON (if OFF) by pressing 'Enter'
• Press the 'UP' arrow once to get the 'Volume' setting. Press 'Enter' and use the 'UP' arrow key to set the volume to 9; change to channel 2 by pressing the 'RIGHT' or 'LEFT' arrow and do the same thing. Press 'Enter'
• Press the 'UP' arrow once more to get 'Above/Below' setting and 'Enter'
• Set to 'Above Thresh.' for both channels and press 'Enter'
• Press 'UP' again to get the 'Sound mode' settings and 'Enter'
• Select 'Thresh/prop.' for both channels and press 'Enter'
• Press 'Record'. Press the'UP' arrow twice to get 'Cont Chan Save'. Press 'Enter' Make sure that both channels are set to OFF.
• Press 'UP' once more to get 'Cont. Statistics'. Press 'Enter' and make sure that all three options, 'Avg', 'Min' and 'Peak' are set to 'Yes'.
Note: You can also use ratio feedback to monitor a VMO:VL greater than 1:1 by choosing the 'Ratio' display (see the MyoTrac 2 User's Manual).
TRAINING WITH MYOTRAC 2
• Place the electrodes over the VMO and VL muscles
• Plug in the earphones, if desired
• Press 'Display'
• Press the 'UP' arrow once to get 'Peak and Actual'. Press 'Enter'
• Set 'Auto/Manual' to manual (Man'l:use TimeMk) by pressing 'UP' once. Press 'Enter'
• The screen displays the immediate activity on the right and the peak activity on the left for both channels
• You can set the threshold levels by pressing 'Threshold' and using the 'UP' and 'DOWN' arrows to increase and decrease the values. Switch channels by pressing 'Enter'. It is a good idea to set the VMO level slightly higher, to reinforce greater activity in that muscle group. Return to the 'Peak and Actual' display screen by pressing 'Display', 'UP', 'Enter' and 'Enter' again.
• After each contraction of the VMO and VL, observe the peak values for each contraction/relaxation cycle. Then press 'Time Mark' to reset the peak to the current value.
• If you wish to record this data, press 'Record'. The MyoTrac 2 displays the 'Time segment Recording ON' message. Each time you press 'Time Mark' the max, min and average values are saved.
Conclusioni
I test clinici dimostrano che con un programma di esercitazione opportuno,si può riallineare la rotula (11).Questo programma produce degli effetti che sono benefici a lungo termine senza provocare dolore al paziente.L'utilizzo del MyoTrac EMG oppure del ProComp è la chiave per il successo nella guarigione dalla sindrome del femororotulea.
Bibliografia
44. Englehorn R :Agonist & Antagonist muscle EMG activity pattern changes with skill acquisition. Research Quarterly for Exercise and Sports, 54(4): 315-323 1983.
45. Fulkerson, JP, & Hungerford DS: Disorders of the Patellofemoral joint, 2nd edition. Williams and Wilkins Co, 1990.
46. LeVeau B & Rodgers C: Selective training of the vastus medialis muscle using EMG biofeedback. Physiotherapy 60 (11): 1410-1415, 1980.
47. Lieb R & Perry J: Quadriceps function. JBJS 50A (8): 1535-1548, 1968.
48. Mariani P. & Canuso: An electromyographic investigation of subluxation of the patella. JBJS 61B: 169-171, 1979.
49. McConnell J.S.: the management of chondromalacia patellae: A long term solution. Australian J Physiotherapy 32 (4): 215-223, 1986.
50. Reynolds L, Levin T, Medeiron J, Adler N, & Hallum A: EMG activity of the vastus medialis oblique and vastus lateralis and their role in patellar alignment. American J. of Physical Medicine, 62 (2): 61-71, 1983.
51. Richardson C: The role of the knee musculature in high speed oscillating movements of the knee, MTAA 4th Biennial Conference Proceedings, Brisbane, 59-70, 1985.
52. Spencer J, Hayes K, & Alexander I: Knee joint effusion and quadriceps reflex inhibition in man. Arch Phys Med, 65: 171-177, 1984.
53. Terry G. The anatomy of the extensor mechanism. Clinics in Sports medicine 8 (2): 163-177, 1989.
Nessun commento:
Posta un commento