LA PATOLOGIA DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE (CLB), DIAGNOSI, CHIRURGIA E TRATTAMENTO FISIOTERAPICO

LA PATOLOGIA DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE (CLB), DIAGNOSI, CHIRURGIA E TRATTAMENTO FISIOTERAPICO

di Fisiokinesiterapia Sito Web

Anatomia

Il muscolo bicipite brachiale origina dalla scapola con due grossi tendini: il capo lungo ed il capo breve.
Il tendine del capo lungo del bicipite si sviluppa dal labbro superiore della glena della scapola (Fig. 1) e per esattezza dal tubercolo sopraglenoideo. Nel 23% sul labbro posteriore; nel 30% dal labbro posteriore e con una minima inserzione anteriore; nel 38% in egual misura dal labbro posteriore ed anteriore e, infine, solo nel 9% dal labbro anteriore.
E’circa 9 cm più lungo del capo breve. Nel suo tratto iniziale è intrarticolare (gleno/omerale) poi, uscendo dall’articolazione, si piega di circa 90° per scorrere attraverso un solco sulla testa omerale – profondo circa 4 mm - avvolto da una guaina di protezione. In realtà è l’omero che si muove sul tendine e non il contrario.
Il ruolo del CLB, nella dinamica funzionale della cuffia dei rotatori (CDR), è di notevole rilevanza, così come il complesso sistema del sinergismo tra cuffia dei rotatori e il CLB, anche se ancora si discute sul suo reale ruolo biomeccanico.
Il tendine ha sistemi di stabilizzazione sia intrarticolari che extrarticolari:

a. Stabilizzatori intrarticolari:
legamento gleno-omerale superiore (LGOS)
legamento coraco-omerale (LCO)
fibre profonde del sottoscapolare (SSC)

b. Stabilizzatori extrarticolari:
solco intertubercolare (profondo circa 4mm e posto tra i due tubercoli)(Fig.2)
legamento trasverso omerale (formato da fibre del SSC, del SSP, del LCO)

Vi sono terminazioni nervose che lo rendono particolarmente sensibile.
La vascolarizzazione è per lo più garantita da rami dell’arteria toracoacromiale e brachiale; tuttavia, c’è una piccola zona di ipovascolarità che in parte è intrarticolare a circa 2-3cm dalla sua origine scapolare ed in parte extrarticolare.

Epidemiologia ed etiopatogenesi

La patologia del tendine del capo lungo del bicipite è associata, con una certa frequenza , nei disturbi della cuffia dei rotatori fino ad arrivare al 100% allorquando, in questa patologia, coesiste una massiccia lesione. Più frequente negli atleti, dove si manifesta con una incidenza pari al 55-60%, è correlata alla instabilità di spalla (sublussazione e lussazione) con una percentuale del 15-20%.
L’eziopatogenesi del capo lungo del bicipite può essere:

a) Degenerativa/Infiammatoria
In questi casi si sviluppa un quadro di tendinopatia con diversi gradi di gravità:
I. Grado 0°: tendine normale
II. Grado 1°: lesione minore con sfilacciatura o erosione che coinvolge <50% il diametro del tendine
III. Grado 2°: lesione maggiore con sfilacciatura o erosione che coinvolge > 50 % del diametro del tendine
IV. Grado 3°: completa destrutturazione del tendine e/o la presenza di calcificazioni

b) Instabilità
L’instabilità del tendine del CLB è conosciuta da molto tempo, sin dal 1928 quando il Dr. A.W. Meyer riportò un suo studio su “Archives of Surgery”. Le cause dell’instabilità del tendine del CLB sono essenzialmente legate a:
1. solco bicipitale piatto (Fig.3)
2. perdita dei vincoli di stabilizzazione
3. perdita di stabilità conseguente a lesione della CDR
4. perdita di stabilità conseguente a esiti fratturativi
Il Dr. G. Walch, in un suo lavoro del 1998, riporta un suo metodo tassonomico della instabilità del tendine del CLB distinguendo in:

1. Sublussazione, quando sussiste una perdita incompleta del rapporto tra il CLB ed il suo solco; tale forma può essere a sua volta suddivisa in:
• a. Sublussazione superiore
• b. Sublussazione a livello del solco bicipitale
• c. Sublussazione da pseudoartrosi o viziosa consolidazione della piccola tuberosità omerale
2. 2. Lussazione, la perdita completa e permanente del rapporto del CLB ed il suo solco; può essere di tre tipi:

• a. Extrarticolare con sottoscapolare integro
• b. Extrarticolare con lesione parziale del sottoscapolare
• c. Extrarticolare con lesione totale del sottoscapolare

c) Traumatica
Un evento traumatico della spalla può essere responsabile di una lesione del CLB che può verificarsi in diversi punti del suo percorso:
1. Distacco dal tubercolo sopraglenoideo con possibile piccola frattura parcellare ossea che il tendine, ritirandosi, trascina con se in articolazione
2. Rottura del tendine prossimo alla sua inserzione con un moncone tendineo intrarticolare
3. Rottura del tendine nel suo decorso con due monconi tendinei

Una trauma della spalla, che produce una lesione del CLB a livello della sua inserzione sulla glena, può essere in relazione alle “SLAP LESION” (Superior Labrum Anterior and Posterior).
Queste sono state descritte per la prima volta nel 1990 dal Dr. S.J. Snyder per stabilire esattamente una lesione del labbro glenoideo. Tuttavia già il Dr. J.R. Andrews, nel 1985, intuì una correlazione tra il CLB e le lesioni del cercine glenoideo superiore nella spalla dolorosa dei giocatori di baseball.
Una lesione del tendine si associa ad alcuni fattori di rischio che sono:
a. Età del paziente. Con il progredire degli anni, l’usura del tendine è maggiore rispetto a pazienti più giovani e, quindi, più esposta a lesioni
b. Tipo di lavoro. Alcuni lavori favoriscono una patologia del tendine del capo lungo del bicipite; quelli che richiedono attività manuale per sollevare pesi con carichi eccessivi, quelli che utilizzano il martello pneumatico, lavori ripetitivi come nel caso di un veterinario quando solleva la coda dell’animale per la vaccinazione del bestiame e tutti quelli che ,per motivi diversi, sono costretti ad alzare il braccio sopra le spalle.
c. Sport. Alcuni sport richiedono l’uso del braccio per la competizione agonistica. Quelli più a rischio sono: il nuoto, il tennis, la pallavolo, la pallacanestro, sollevatori di pesi, il baseball.
d. Fumo di sigaretta. In questo caso sussiste una predisposizione legata ai problemi di circolo arterioso che inficiano la già pregiudizievole irrorazione del tendine.
e. Farmaci. L’uso di farmaci corticosteroidei compromette la robustezza del tendine riducendone la resistenza.

Sintomatologia

I sintomi collegati ad una patologia del tendine del CLB differiscono molto a secondo della eziopatogenesi ma, in generale, si possono riassumere in:
a. Dolore in zona anteriore della spalla che aumenta quando si cerca di alzare il braccio
b. Dolore notturno che può anche risvegliare dal sonno
c. Limitazioni al range di movimento del braccio
d. Sensazione di calore e/o gonfiore in regione anteriore della spalla
e. Sensazione di punzecchiatura nella parte superiore del braccio
f. Percezione di crepitio durante il movimento del braccio
g. Debolezza muscolare della spalla e del braccio

Altri sintomi sono associabili alle varie tipologie eziopatogenetiche:
a. Dolore acuto in regione anteriore della spalla dopo un trauma di una certa potenza
b. Lividura in corrispondenza della regione anteriore della spalla fino al gomito
c. Particolare forma del bicipite, che assume l’aspetto a palla (Muscolo di Braccio di Ferro-“Popeye”), che si verifica quando il tendine subisce una lesione totale.

Diagnosi
In molti casi, una visita specialistica del Chirurgo della Spalla, può essere già sufficiente ad identificare una sofferenza del CLB. Infatti la clinica è molto efficace per formulare la diagnosi; oltre all’ispezione, palpazione e valutazione del ROM (range of motion), vengono utilizzati alcuni test specifici come:
Speed test
Yergason test
Non esistono, invece, test specifici per la SLAP LESION o per i casi di INSTABILITA’.
Una patologia del tendine CLB può essere studiata anche mediante l’utilizzo di indagini strumentali :
Radiografia (per riconoscere modificazioni strutturali delle componenti ossee della spalla)
Ecografia
Tomografia Computerizzata
Risonanza Magnetica ( con o senza mezzo di contrasto intrarticolare)
Artroscopia – rappresenta il gold standard per il rilevamento di una patologia del CLB; un esame artroscopico del CLB può comprendere sia la porzione intrarticolare che quella extrarticolare.
La diagnostica per immagini (TC-RM) può essere valida per riconoscere casi di lussazione del CLB ma non per la sublussazione. Anche l’artroscopia può non essere sufficiente per una diagnosi di sublussazione poiché mascherata dal tendine del sottoscapolare.
Per questo motivo, quando si effettua un’artroscopia di spalla, viene consigliata l’apertura della doccia bicipitale per individuare non solo l’instabilità del CLB ma anche eventuali lesioni del sottoscapolare.

Terapia

Una patologia isolata del CLB è un evento abbastanza infrequente poiché, come si è detto, è spesso associata ad altre condizioni morbose della spalla. Molti autori sostengono che l’incidenza di una patologia del CLB è direttamente proporzionale all’entità di una lesione della CDR (cuffia dei rotatori).
In alcuni casi il dolore generato da una sofferenza del CLB tende a svanire nel tempo, magari aiutandosi con rimedi semplici, ma di effetto, come il ghiaccio per uso locale, il riposo (evitando di sollevare pesi), uso di un reggibraccio, ecc..
Gli step terapeutici si suddividono in tre fasi: 1° terapia farmacologica, 2° terapia infiltrativa, 3° terapia chirurgica:

1. Terapia Farmacologica

L’uso di sostanze farmacologiche possono essere associate a coadiuvanti come succitato: ghiaccio, riposo, reggi braccio. I farmaci più utilizzati sono:
1. FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)
2. Corticosteroidei
3. Integratori (a base di tutti i principali costituenti del tendine)
In quei casi dove la sola terapia farmacologica non dovesse dare i benefici previsti, allora si passa al secondo step terapeutico.

2. Terapia Infiltrativa

L’utilizzo di tale metodica non è accettata da tutti. Come già scritto, non c’è un solo posto preciso dove iniettare il farmaco ma ci sono diversi posti che possono essere oggetto di infiltrazione; non esiste una sola sostanza che viene iniettata ma diverse sostanze farmacologiche e non. Una iniezione di steroide con anestetico locale (Metilprednisolone + Lidocaina oppure Triamcinolone + Lidocaina) può essere utilizzata sia per uso intrarticolare (nello spazio gleno-omerale) sia nella guaina peritendinea sia nello spazio subacromiale ottenendo, in questo modo, una buona risoluzione della sintomatologia nella stragrande maggioranza dei casi.
Se, nonostante la terapia infiltrativa, non si producono i benefici previsti, allora si rende necessario l’ultimo step.

3. Terapia Chirurgica

In tutti quei casi dove il trattamento incruento (terapia farmacologica + infiltrativa) non ha procurato i benefici attesi può essere necessario il trattamento chirurgico.

Le tecniche chirurgiche sono diverse a seconda dei casi ma sono essenzialmente due: tenodesi(fissazione del tendine sull’osso o su di un altro tendine) e tenotomia (sezione totale del tendine).


Tenodesi
Il primo a descrivere la tenodesi del CLB fu il Dr. E.L. Gilcreest nel 1929 che propose la sua fissazione sulla coracoide. Successivamente, nel 1948, il Dr. R.K. Lippman propose l’intervento di tenodesi alla piccola tuberosità dell’omero ed infine il Dr. H.H. Hitchcock e il Dr. C.O. Bechtol proposero la tenodesi nella doccia bicipitale.
L’indicazione per la tenodesi è molto poco frequente e limitata esclusivamente a quei pazienti che desiderano il recupero completo della forza (lavoratori manuali, sportivi, ecc.). La tecnica consiste nel riagganciare il tendine o su di un altro tendine (ad esempio il sovra spinoso) o sull’osso (tenodesi “vera”). In quest’ultimo caso il sito di ancoraggio sull’osso è, di solito, nel solco bicipitale oppure sul processo coracoide mediante dispositivi metallici o riassorbibili.


Tenotomia
Il trattamento chirurgico, mediante la sezione totale del tendine, può essere l’unica soluzione per tutti quei pazienti in cui i sintomi non si risolvono con il trattamento incruento.
La tenotomia è stata proposta dal Dr. G. Walch sin dal 1988 ma, ancora oggi, si discute sul suo ruolo e sulle indicazioni. La tecnica è molto semplice e si effettua per via artroscopia (Fig. 4) mediante piccole incisioni sulla cute e l’utilizzo di strumenti dedicati. Nel 2001 il Dr. R.J. Hawkins e coll. condussero uno studio su 32 pazienti , con patologia a carico del CLB, trattati con tenotomia ed ottenendo risultati più che soddisfacenti.
Il trattamento post operatorio varia a seconda della tecnica chirurgica così come la riabilitazione prevede un percorso diverso a seconda che sia stata effettuata la tenodesi o la tenotomia.

Riabilitazione

Trattamento: L'obiettivo principale è la risoluzione del dolore. La maggioranza delle problematiche del CLB sono secondarie ad altre patologie, raramente il CLB è la causa primaria di un problema della spalla. Infatti le lesioni del CLB sono molto frequentemente associate a rotture della cuffia dei rotatori mentre le lesioni SLAP a particolari tipi di instabilita' di spalla e quindi il trattamento della problematica del CLB viene frequentemente eseguito in contemporanea a quello delle altre patologie. Nelle forme degenerative più lievi consiste in un percorso riabilitativo ben condotto, sotto la supervisione di un Fisioterapista esperto, per correggere i disequilibri funzionali e le disfunzioni del movimento che hanno causato i sintomi.
La fisioterapia strumentale può aiutare a rendere meno sintomatica una spalla dolente in modo da permettere al Paziente di essere mobilizzato ed eseguire gli esercizi.

Bibliografia

1. Ahrens P, Boileau P. The long head of biceps and associated tendinopathy. J Bone Joint Surg Br 2007;89:1001-9. doi:10.1302/0301- 620X.89B8
2. Arai R, Mochizuki T, Yamaguchi K, Sugaya H, Kobayashi M, Nakamura T, et al. Functional anatomy of the superior glenohumeral and coracohumeral ligaments and the subscapularis tendon in view of stabilization of the long head of the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:58-64. doi:10.1016/j.jse.2009.04.001
3. Armstrong A, Teffey S, Wu T, Clark A, Middleton W, Yamaguchi K, et al. The efficacy of ultrasound in the diagnosis of long head of the biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:7-11. doi:10. 1016/j.jse.2005.04.008
4. Beall D, Williamson E, Ly J, Adkins M, Emery R, Jones T, et al. Association of biceps tendon tears with rotator cuff abnormalities: degree of correlation with tears of the anterior and superior portions of the rotator cuff. AJR Am J Roentgenol 2003;180:633-9.
5. Becker D, Cofield R. Tenodesis of the long head of the biceps brachii for chronic bicipital tendinitis: long-term results. J Bone Joint Surg Am 1989;71:376-81.
6. Boileau P, Ahrens P, Hatzidakis A. Entrapment of the long head of the biceps tendon: the hourglass bicepsda cause of pain and locking of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:249-57. doi:10.1016/j.jse.2004.01.001

 (9 foto)