lunedì 22 dicembre 2014

Hamstring syndrome

Chi ha a che fare col mondo del calcio certamente ha già sentito parlare di muscoli ischiocrurali; sono muscoli particolarmente sollecitati dai calciatori durante le fasi di gioco e le loro lesioni sono frequenti, rappresentando il 12% di tutti gli infortuni a livello professionistico.

Anatomia

I muscoli ischiocrurali si trovano nella loggia posteriore della coscia e sono:
il bicipite femorale, il semimembranoso e il semitendinoso. Traggono origine comune dalla tuberosità ischiatica per inserirsi distalmente sulla gamba, in particolare il bicipite sulla testa del perone e sul condilo laterale della tibia, il semimembranoso sulla parte posteriore del condilo mediale della tibia, il semitendinoso sul lato mediale della tibia.

Funzione

Sono deputati alla flessione del ginocchio ed all’estensione dell’anca per cui sono muscoli biarticolari, e anche per questo le tipologie di loro lesione sono frequenti e gesto-specifiche del calcio:

· corsa ad alta velocità
· movimento di estremo allungamento (come lo stop repentino dopo la corsa)
· movimento in massima flessione dell’anca combinato all’estensione del ginocchio (colpo di tacco)

Hamstring Syndrome

Meno conosciuta è invece la “sindrome degli ischiocrurali” , una possibile conseguenza di lesione acuta o cronica di questi muscoli; è una patologia di recente definizione che sta assumendo sempre più spazio all’interno della traumatologia sportiva.

Sintomi

Si presenta come un dolore localizzato in corrispondenza della piega glutea o pochi centimetri più distale, che a volte si irradia lungo la regione posteriore di coscia: il dolore si presenta elettivamente durante l’attività fisica, in particolare la corsa (soprattutto lo sprint) e il salto, ma può essere evocato anche dallo stretching o dalla prolungata posizione seduta.
Questa condizione clinica ha alla base una tendinopatia cronica dell’inserzione prossimale degli ischiocrurali sulla tuberosità ischiatica; le cause vanno ricercate in un sovraccarico funzionale di questo distretto, così come in pregresse lesioni distrattive prossimali di questi muscoli.
Sebbene il muscolo più frequentemente lesionato sia il bicipite femorale, rappresentando il 67% dei casi, sono gli esiti fibrotici di lesioni del muscolo semimembranoso a dare i quadri più gravi di sindrome degli ischiocrurali per la sindrome aderenziale che si crea fra questo ed il nervo sciatico.

Diagnosi

Nella diagnosi differenziale vanno considerate soprattutto patologie come la sindrome del piriforme, borsite ischiatica, fratture da stress, apofisiti, la sindrome compartimentale cronica posteriore della coscia, ma anche patologie dell’articolazione sacro-iliaca o cause spinali (lombosciatalgia da ernia del disco intervertebrale), soprattutto se la sintomatologia è di tipo sciatalgico. Anche patologie più rare possono avere una presentazione clinica simile, come gli ematomi profondi della coscia.
La scarsa conoscenza di questa recente sindrome da parte di clinici poco esperti e la presenza di diverse, frequenti patologie che hanno una presentazione clinica simile (ma non perfettamente corrispondente!) spiegano il ritardo diagnostico spesso elevato (in media 21 mesi secondo dati in letteratura).
Per questo il sospetto diagnostico dovrebbe essere formulato attraverso un esame clinico condotto da un ortopedico esperto in questa patologia e confermato dalla Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), che permette di rilevare alterazioni dei tendini prossimali degli ischiocrurali, discernere tra patologia acuta e cronica e valutare la sindrome aderenziale rispetto al nervo sciatico. L’EMG non dovrebbe essere positiva per alterazioni della conduzione nervosa del nervo sciatico, ed è utilizzata come strumento di diagnosi differenziale per radicolopatie.

Trattamento

Il primo passo terapeutico è conservativo e si avvale in modo particolare del lavoro muscolare eccentrico, dello stretching e di terapia fisica. Non consideriamo conveniente eseguire infiltrazioni locali di corticosteroidi poiché il sollievo dalla sintomatologia algica è solo temporaneo senza risoluzione della patologia di base, e vi sono studi in letteratura che dimostrano effetti a lungo termine deleteri della struttura tendinea. 

A nostro giudizio l’indicazione all’intervento chirurgico va posta se si soddisfano tre requisiti:

1. il quadro clinico ha causato la limitazione o la sospensione della pratica sportiva;
2. la RMN ha dato esito positivo per una tendinopatia dei muscoli ischio-crurali o per esiti di lesioni muscolari pregresse;
3. la sintomatologia si è dimostrata resistente alla terapia conservativa condotta per non più di 3 mesi.

Ciò rappresenta un ragionevole compromesso tra la necessità di evitare un intervento chirurgico in stadio troppo precoce e l’esigenza di ripresa rapida dell’attività sportiva da parte del calciatore.

Chirurgia

L’intervento chirurgico da noi proposto prevede la fasciotomia dei compartimento posteriore della coscia, la tenotomia parziale dei muscoli tesi e fibrotici e la liberazione del nervo sciatico da eventuali aderenze; questo avviene attraverso un’incisione longitudinale mediana di circa 8-10 cm a partenza dalla tuberosità ischiatica. La degenza media è di 3 giorni; la deambulazione è consentita da subito con carico progressivo sull’arto operato, compatibilmente col dolore; dopo 7 giorni dall’intervento sono concessi esercizi di stretching e lavoro eccentrico a catena cinetica aperta, mentre a 4 settimane si passa a lavoro concentrico-eccentrico a catena cinetica chiusa.
I risultati del nostro trattamento si dimostrano eccellenti in accordo con altre casistiche: tutti i pazienti sono ritornati al precedente livello di attività sportiva senza dolore in media in 4,4 mesi, con un risultato oggettivo buono o ottimo nel 94,1 % dei soggetti (ottimo nel 76,5%); il grado di soddisfazione personale espresso dai pazienti in una scala da 0 a 10 è risultato essere in media 9,1.
Sino ad oggi abbiamo avuto 2 complicanze, caratterizzate dalla comparsa di ematoma post-chirurgico, che non hanno necessitato di un re-intervento e che non ha modificato il risultato finale, ma solo ritardato di 30 giorni circa il programma riabilitativo.
In conclusione il trattamento chirurgico della sindrome degli ischio-crurali ha efficacia elevata e un basso tasso di complicanze intraoperatorie e postoperatorie, e se associato ad una valida riabilitazione postoperatoria permette una restituito ad integrum nella pressoché totalità dei casi.

1. Jan Ekstrand, Martin Hägglund and Markus Waldén Injury incidence and injury patterns in professional football - the UEFA injury study Br. J. Sports Med. 2009;
2. Carl M. Askling, Magnus Tengvar, Tönu Saartok and Alf Thorstensson Proximal Hamstring Strains of Stretching Type in Different Sports : Injury Situations, Clinical and Magnetic Resonance Imaging Characteristics, and Return to Sport Am J Sports Med 2008
3. Ian J. Young, Roger P. van Riet and Simon N. Bell Surgical Release for Proximal Hamstring Syndrome Am J Sports Med 2008
4. Lasse Lempainen, Janne Sarimo, Kimmo Mattila, Samuli Vaittinen and Sakari Orava Proximal Hamstring Tendinopathy : Results of Surgical Management and Histopathologic Findings Am J Sports Med 2009
 (6 foto)

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