Patologie del tendine tibiale posteriore

Introduzione

I piedi sono spesso fonte di lamentela da parte dei pazienti che richiedono una visita specialistica in ambulatorio di ortopedia.
Una delle possibili cause di dolore è l’infiammazione dei tendini che sono costantemente sotto sforzo quando camminiamo e corriamo.
Nel piede ci sono diversi tendini ma il tendine del muscolo tibiale posteriore è uno di quelli più frequentemente coinvolti da un processo infiammatorio.
Il sesso femminile é particolarmente colpito dopo i cinquanta anni.

Anatomia

Il tendine è una struttura tubulare formato da fibre da tessuto fibro-elastico che rappresenta la parte terminale del muscolo, la cui dimensione è correlata alla forza stessa che è in grado di esercitare.
Nella parte superiore (o dorso del piede) troviamo i tendini estensori che alzano il piede e le dita del piede:

1. Tendine tibiale anteriore
2. Tendine estensore lungo delle dita
3. Tendine estensore lungo dell’alluce

Nella parte posteriore della caviglia si trova il robusto tendine di Achille che è un flessore del piede (lo porta verso il basso) e ci permette di sollevarci sulla punta dei piedi. Sempre nella parte posteriore della caviglia, ma più in profondità del tendine di Achille, si trovano:

1. Tendine tibiale posteriore
2. Tendine flessore lungo dell’alluce
3. Tendine flessore lungo delle dita

Questi ultimi tre tendini originano dalla parte posteriore della gamba, poco sotto il ginocchio e decorrono lungo il polpaccio fino a livello della caviglia. A questo punto curvano verso la parte interna costeggiando il bordo posteriore della caviglia e terminano il loro tragitto inserendosi su diverse ossa nella parte interna del piede.

Circondato dai tendini, si trova il fascio neuro-vascolare, costituito dal nervo, dall’arteria tibiale posteriore e dal sistema di vasi venosi.

Il tendine tibiale posteriore riesce a mantenere l’arco plantare del piede e offre un notevole supporto quando camminiamo.

Nella parte laterale del piede troviamo i tendini che fanno muovere il piede verso l’esterno:

1. Tendine peroneo lungo
2. Tendine peroneo breve

In caso di un’infiammazione cronica il tessuto fibro-elastico perde le sue normali caratteristiche di elasticità e diventa meno resistente e meno funzionale. Il risultato finale è una sua maggiore fragilità agli insulti esterni. In questo caso avvengono più facilmente delle rotture (anche microscopiche) delle fibre tendinee.
Il nostro organismo cercherà di riparare queste rotture producendo un tessuto fibroso di tipo cicatriziale ma il tendine purtroppo rimane comunque molto meno resistente.

Cause

Il tendine del tibiale posteriore è frequentemente interessato da un processo infiammatorio (tendinite) che se non curato, può evolvere in una degenerazione irreversibile (tendinosi) delle fibre che lo costituiscono (sono chiamate fibre di collagene).

Tra le cause più comuni troviamo:

• Traumi (fratture o distorsioni di caviglia)
• Microtraumi ripetuti nel tempo (sforzi sportivi o lavorativi)
• Degenerazione spontanea nelle persone anziane

Nel caso della tendinosi, il tendine può presentare molteplici lesioni al suo interno, alcune di piccole dimensioni, che guariscono con un tessuto cicatriziale. Purtroppo il tessuto cicatriziale che si forma, non ha le stesse caratteristiche biomeccaniche del tessuto tendineo, predisponendo il tendine ad altre lesioni.
Questo processo degenerativo cronico è la causa principale della comparsa di un piede piatto in età adulta che può evolvere verso gravi forme di artrosi del piede.

Fattori di rischio

1. Sesso femminile
2. Età superiore ai cinquanta anni
3. Obesità
4. Diabete
5. Ipertensione
6. Utilizzo cronico di cortisone
7. Infiltrazioni locali con cortisone
8. Malattie reumatologiche (Artrite Reumatoide, Psoriasi, Sindrome di Reiter)

Sintomi

Esistono diversi quadri clinici secondo il grado di sofferenza del tendine.
Nelle fasi iniziali il paziente lamenta un dolore e gonfiore nella parte interna della caviglia, legati all’infiammazione.
In seguito il tendine diventa meno elastico a causa della progressiva degenerazione delle sue fibre. Il risultato è un piede piatto e la maggiore inclinazione del piede verso l’interno. In questa fase il paziente può trovare difficile mettersi in punta di piedi.
Con il passare del tempo l’alterato assetto del piede e della caviglia causa lo sviluppo dell’artrosi tra calcagno e astragalo e in seguito della caviglia. A questo punto diventa impossibile per il paziente mettersi in punta di piedi.

Diagnosi 

Il medico, per capire il grado di sofferenza del tendine tibiale posteriore, deve potervi visitare sul lettino e osservare come camminate a piedi scalzi.

Riferite al vostro medico se:
• avete avuto dei traumi in passato
• nella vostra famiglia ci sono stati dei casi di malattie reumatiche
• siete affetti da problemi di salute particolari
• prendete regolarmente farmaci a base di cortisone.

In caso di dubbio, dovrete sottoporvi a degli esami del sangue per escludere la presenza di malattie reumatiche.
Una radiografia in carico (eseguita cioè in piedi e non sul lettino radiologico) offre molte informazioni importanti. Tuttavia il medico può avere bisogno anche di una risonanza magnetica nucleare, di una T.A.C. oppure un’ecografia muscolo scheletrica per indagare ulteriormente una problematica a carico del tendine tibiale posteriore e delle articolazioni circostanti.

Trattamento

È importante riconoscere e trattare al più presto una disfunzione del tendine tibiale posteriore per evitare che evolva verso una sofferenza cronica che a sua volta può causare un piede piatto o la degenerazione della cartilagine a livello del piede o della caviglia.
Il trattamento varia secondo il grado di infiammazione (tendinite) o degenerazione del tendine (tendinosi), all’età del paziente e alle sue richieste funzionali.

Nello stadio della infiammazione possono essere prescritti:

• Tutore di caviglia (articolato o non articolato) o un gesso (il ginocchio è lasciato libero)
• Impacchi con ghiaccio
• Riposo: è fondamentale ridurre drasticamente le attività che sono fonte di infiammazione e dolore
• Infiltrazioni di cortisone: non consigliato per il rischio di rottura spontanea del tendine
• Ionoforesi: è un’apparecchiatura elettronica che facilita la penetrazione attraverso la pelle di farmaci come ad esempio gli anti-dolorifici o cortisone (che in questo caso, a differenza delle iniezioni locali, non é associato con un rischio di rottura spontanea del tendine). Sconsigliato nei portatori di pacemaker, mezzi di sintesi metallici interni per precedenti fratture ossee, lesioni cutanee, epilessia.
• Antidolorifici ed anti-infiammatori: ne esistono molti diversi in commercio. È importante segnalare al medico se soffrite di gastrite od ulcera gastrica. Fate sempre sapere al medico se avete delle allergie o se esistono altre patologie che sconsiglino l’uso di questi farmaci. Le creme o gel anti-infiammatori possono essere utili in questo caso.
• T.E.N.S.: è un’apparecchiatura elettronica che invia degli stimoli elettrici a intensità molto bassa per ridurre il dolore. Non dovrebbe essere eseguita in pazienti con pace-maker cardiaco o durante la gravidanza.
• Ultrasuoni: sono delle onde sonore ad alta frequenza non percepibili dall’orecchio umano ed indolore. L’effetto terapeutico è quello di produrre calore che porta a una riduzione del dolore e della contrattura muscolare.

Il trattamento conservativo (cioè non chirurgico) può richiedere anche sei mesi di tempo.
In caso di insuccesso, si dovrà procedere con un intervento chirurgico.

Chirurgia

Esistono diversi tipi di operazioni con precise indicazioni a seconda dello stato degenerativo del tendine tibiale posteriore, della cartilagine articolare e del grado di malallineamento del piede.

Come ci si prepara all’intervento chirurgico? 

Una volta accettato l’intervento proposto dal medico, il nome del paziente è inserito nella lista di attesa che varia da ospedale a ospedale.
Fate presente se avete delle allergie a farmaci o metalli.
Il paziente deve essere informato dei rischi e delle complicanze possibili legate all’intervento e per questo motivo deve firmare un consenso per l’operazione.
Quando ritenuto opportuno, il paziente esegue degli esami del sangue e radiografici o eventuali visite specialistiche per far si che si giunga con il massimo della sicurezza in sala operatoria, al fine di evitare complicanze durante e dopo l’operazione.
Tutta la preparazione all’intervento viene eseguita in ospedale senza ricovero (tranne in casi particolari), con gli appuntamenti che verranno fissati dal personale ospedaliero.

Il ricovero in reparto avviene generalmente il giorno prima o lo stesso giorno dall’operazione.
Programmare degli interventi chirurgici non é cosi semplice come si può pensare: talvolta un ricovero può essere rimandato per motivi che non dipendono dalla nostra volontà (mancanza di posti letto, altre urgenze non rimandabili..).

Nel caso in cui notasse febbre, bruciore a urinare, tosse con catarro o qualunque nuova problematica di salute potrebbe essere meglio rimandare l’intervento chirurgico di qualche giorno.

Per alcune settimane potreste avere bisogno delle calze elastiche anti-tromboemboliche con lo scopo di evitare che il sangue ristagni nelle vene della gamba. Questa condizione può causare la formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe e che, se libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare.

I rischi dell’intervento chirurgico

1. Infezione
2. Ematoma (cioè una raccolta di sangue sotto la pelle)
3. Problemi di cicatrizzazione della pelle
4. Cicatrice non estetica o dolorosa
5. Lesione di vasi sanguigni o nervi
6. Dolore persistente
7. Ridotta capacità di camminare
8. Zoppia persistente
9. Rigidità di caviglia o delle articolazioni del piede
10. Progressione della degenerazione cartilaginea (artrosi)
11. Reazione allergiche durante o subito dopo l’operazione
12. Necessità di essere rioperati
13. Improvviso scompenso delle condizioni di salute
14. Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

Che tipo di anestesia viene impiegata?

Sarà il medico anestesista a deciderlo e a comunicarvelo.
Le due opzioni sono quelle di essere addormentati durante il corso di tutto l’intervento chirurgico e di risvegliarsi solo quando questo sarà finito.
L’altra possibilità e di essere svegli e ben lucidi durante l’intervento ma di avere solo la gamba addormentata mediante una puntura nella schiena (ha il grande vantaggio di permettere copertura del dolore che dura anche diverse ore dopo la fine dell’intervento chirurgico).
In cosa consiste l’intervento chirurgico?
Come abbiamo avuto modo di dire in precedenza, esistono diversi tipi di intervento chirurgico che trovano la loro indicazione specifica in base al quadro clinico e radiografico di ciascun paziente.
In tutti i casi, una volta in sala operatoria, si esegue l’anestesia, poi si disinfetta la pelle e si prepara il campo operatorio sterile.
Per ridurre il sanguinamento e avere una migliore visuale durante l’operazione, si usa un bracciale pneumatico (molto simile a quello usato al braccio per misurare la pressione arteriosa del sangue) che comprime i vasi sanguigni della coscia.
La pelle è incisa per una lunghezza sufficiente ad avere una buona visuale dell’osso, identificare e proteggere strutture importanti quali i nervi.

Tra i principali tipi di tecniche chirurgiche ricordiamo:

• Tenosinoviectomia: consiste nella rimozione del tessuto infiammatorio attorno al tendine tibiale posteriore che è ancora sano al suo interno. Può essere eseguito solo nelle fasi iniziali della malattia. Per aiutare ulteriormente il processo di guarigione é usato un gesso di protezione per tre settimane al termine delle quali è utile eseguire un ciclo di fisioterapia e ultrasuoni.
• Trasferimento tendineo: un tendine sano e sacrificabile é trasferito nella zona del tendine tibiale posteriore, ormai irrimediabilmente rovinato. La perdita della funzione normalmente svolta dal tendine prelevato, non compromette in modo significativo la funzione del piede o della caviglia. In genere viene usato il tendine flessore lungo delle dita. Dopo l’operazione viene mantenuto un gesso per cinque settimane senza potere appoggiare il piede a terra.
• Osteotomia di Calcagno: il termine osteotomia indica un taglio dell’osso che viene fatto per correggerne l’assetto patologico. Dopo avere eseguito un taglio preciso e predeterminato, le due parti del calcagno vengono fatte scivolare tra loro in modo da correggere l’asse complessivo. Dopo avere ottenuto la correzione desiderata, si procede a stabilizzare l’osso con delle viti o delle robuste graffette metalliche. Questo intervento viene solitamente eseguito in associazione con il trasferimento tendineo.
• Artrodesi: è la fusione chirurgica di un’articolazione. Viene di norma eseguita quando la cartilagine a livello di una o più articolazioni (ad esempio la caviglia, tra calcagno e astragalo o tra astragalo ed osso navicolare) è fonte di dolore ed ormai seriamente danneggiata (cioè artrosica). Dopo l’operazione viene mantenuto un gesso per sei settimane senza potere appoggiare il piede a terra. Al termine delle sei settimane è posizionato un altro gesso per ulteriori sei settimane, durante le quali tuttavia potete appoggiare il piede a terra e camminare.

Alla fine dell’intervento si chiude la ferita chirurgica con alcuni punti di sutura (in nylon o riassorbibili) oppure con delle graffette metalliche.
Dopo che la ferita è stata isolata dall’ambiente esterno con una medicazione sterile, si posiziona un gesso o un tutore (da sotto il ginocchio fino al piede).

Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

Dopo l’intervento chirurgico sarete portati di nuovo in reparto.
Per ridurre o quantomeno prevenire al massimo il gonfiore post-operatorio, cercate di mantenere l’arto inferiore elevato mediante due o tre cuscini sotto il tallone.
Cominciate subito a muovere le dita del piede e allenare i muscoli dell’arto inferiore come il quadricipite (alzate tutto l’arto inferiore con il ginocchio ben allungato o provate a schiacciare il ginocchio contro il materasso).
Se non ci sono controindicazioni alla dimissione, potete tornare a casa il giorno stesso o la mattina seguente con la prescrizione delle medicine da prendere e l’appuntamento per la visita successiva in ambulatorio.
La rimozione dei punti di sutura o delle graffette metalliche avviene dopo circa due settimane ma talvolta vengono usati dei fili di sutura riassorbibili (che quindi scompaiono da soli).
Dovrete usare due stampelle per qualche settimana dopo l’operazione, senza potere appoggiare il piede a terra. La caviglia é protetta da un gesso o da un tutore per tutto questo periodo al termine del quale inizierete la fisioterapia per evitare di avere una caviglia rigida.

Fisioterapia

Durante la fisioterapia, verranno praticati cicli di ultrasuoni o magnetoterapia per favorire la guarigione dei tessuti ed esercizi di rinforzo della muscolatura.
É importante eseguire gli esercizi fisioterapici sotto la supervisione diretta del fisioterapista!
Se possibile, é consigliato praticare degli esercizi di fisioterapia in piscina dove il vostro piede é sottoposto ad un grado minore di stress.
La fase riabilitativa e la ripresa dell’attività sportiva può richiedere fino a sei mesi di tempo dal giorno dell’operazione!