Instabilità cronica della caviglia

Introduzione

L’instabilità di caviglia è un disturbo relativamente poco frequente la cui causa più è spesso rappresentata da una distorsione. L’episodio distorsivo può causare una rottura dei legamenti nella parte esterna oppure delle alterazioni patologiche all’interno dell’articolazione. Questi due quadri patologici possono coesistere allo stesso tempo causando quella che viene definita come instabilità cronica di caviglia cioè la sensazione di avere una caviglia incapace di sopportare il peso del corpo quando camminiamo o corriamo, associata a ripetuti episodi distorsivi.

Questa guida vi aiuterà a capire:

• Le cause d’instabilità della caviglia
• I due differenti tipi di instabilità cronica
• Il corretto approccio diagnostico
• Come può essere curata l’instabilità cronica della caviglia

Anatomia

L’articolazione della caviglia è formata da tre ossa: il perone e la tibia, che sono le due ossa della gamba (la gamba in anatomia è la parte di arto inferiore al di sotto del ginocchio) e l’astragalo che è un osso del piede posto proprio sopra il calcagno (cioè l’osso che forma il tallone).

Ciascuna di queste ossa è in parte coperta da cartilagine.

La cartilagine è uno strato liscio e lucido che ricopre la superficie di un’estremità ossea che forma un’articolazione.

Con la sua superficie molto liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto funzionamento di un’articolazione.

A differenza dell’osso che ha notevoli proprietà di riparazione, la cartilagine articolare non può rigenerarsi dopo una sua lesione.

La stabilità della caviglia è determinata dalla sua particolare forma a incastro e dai legamenti che la circondano.

La stabilità di questa articolazione è tale da sopportare quasi due volte il peso del nostro corpo quando camminiamo e fino ad otto volte quando corriamo!

I principali legamenti della caviglia si trovano sul lato esterno ed interno.

Sul lato esterno troviamo tre legamenti:

1. legamento peroneo-astragalico anteriore (è quello che si lesiona più frequentemente dopo una distorsione)
2. legamento peroneo-calcaneale 
3. legamento peroneo astragalico-posteriore (una sua lesione è decisamente più rara rispetto ai precedenti).

Sul lato interno troviamo invece il legamento deltoideo che è un complesso e robusto sistema legamentoso formato da diversi fasci fibrosi disposti a ventaglio. La probabilità di lesione di questo legamento dopo una distorsione è inferiore quella dei legamenti esterni.

Anche nella parte anteriore e posteriore della caviglia ci sono diversi legamenti tra la tibia e il perone, tra i quali ricordiamo:

• il legamento interosseo (chiamato così perché si trova interposto tra le 2 ossa)
• il legamento tibio-peroneale antero-inferiore
• il legamento tibio-peroneale postero-inferiore
• il legamento trasverso

Cause di instabilità cronica della caviglia

L’instabilità cronica può essere suddivisa in due tipi:

• instabilità meccanica: causata dalla rottura dei legamenti esterni della caviglia.
• instabilità funzionale: causata da alterazioni della propriocezione o del controllo neuromuscolare a livello dell’articolazione.

Le cause più comuni di instabilità della caviglia sono:

• lesione del legamento peroneo-astragalico anteriore e peroneo-calcaneare
• corpi liberi intra-articolari: i corpi liberi possono essere dei frammenti di cartilagine non più attaccati all’osso, che sono quindi liberi di vagare nell’articolazione
• lesioni osteocondrali 
• lassità articolare generalizzata: è una condizione che interessa tutte le articolazioni del corpo ed è caratterizzata dall’anomala mobilità articolare
• ipertrofia del tessuto sinoviale: la parte interna dell’articolazione è ricoperta dalla sinovia, una membrana ricca di cellule che produce il liquido sinoviale, un lubrificante e nutriente della cartilagine. Questa membrana può infiammarsi e diventare più spessa del normale (il processo di inspessimento è detto ipertrofia).
• retropiede varo
• brevità del tendine di Achille 
• lesione dei tendini peronieri 

Indagini diagnostiche

Il medico, durante la visita, non valuterà solo la stabilità della caviglia attraverso una serie di test ma cercherà anche di capire se ci sono dei punti dolorosi attorno alla caviglia.

L’instabilità della caviglia non è necessariamente causata da una rottura dei legamenti (instabilità meccanica) ma può essere il risultato di altre patologie (instabilità funzionale) come una lesione dei tendini peronieri (che decorrono lunga la parte esterna della caviglia) o un tendine di Achille eccessivamente breve.
Riuscire a differenziare l’instabilità cronica funzionale da quella meccanica è fondamentale per offrire il corretto trattamento al paziente.

Per ottenere una diagnosi corretta, il vostro chirurgo potrà richiedere uno o più esami radiologici tra cui:

• radiografie in carico: la radiografia della caviglia é fatta mentre state in piedi e non sul lettino radiologico perché in questo le informazioni che fornisce sono molto più affidabili.
• ecografia: l’esame, assolutamente privo di radiazioni, valuta la presenza di anomalie a livello dei muscoli, tendini e della capsula articolare. Non è in grado di fornire informazioni riguardanti le ossa.
• TAC: si tratta di un esame molto utile per indagare accuratamente lo stato del tessuto osseo a fronte di una dose di radiazioni superiore a quella delle radiografie.
• Risonanza Magnetica: rappresenta l’esame più utile per valutare non solo la presenza di anomalie a livello di muscoli e tendini ma anche per studiare adeguatamente lo stato del tessuto cartilagineo. L’esame, a differenza della TAC, non utilizza radiazioni ionizzanti.

Trattamento

L’instabilità cronica della caviglia deve essere inizialmente trattata con la fisioterapia che ha tre obiettivi fondamentali:

1. Ridurre il dolore
2. Recupero della propriocezione e della forza muscolare
3. Prevenzione delle recidive

Il recupero della propriocezione è fondamentale e ha lo scopo di stimolare le sottili terminazioni nervose che informano il nostro cervello circa la posizione del nostro corpo. I tessuti attorno alla caviglia sono molto ricchi di queste terminazioni nervose che, se stimolate adeguatamente, possono migliorare notevolmente il senso d’instabilità percepito dal paziente.

Tutto questo avviene grazie all’interazione di questi nervi con le cellule del nostro cervello che rielaborano gli stimoli ricevuti e a loro volta attivano con un meccanismo riflesso i muscoli attorno alla caviglia. Il risultato finale è una caviglia più stabile!

Chirurgia

Il trattamento chirurgico è proposto solo a pochi pazienti che lamentano un’instabilità cronica della caviglia, non migliorata dopo almeno tre mesi di fisioterapia.

A seconda della natura dell’instabilità, il trattamento chirurgico iniziale sarà differente. Le opzioni chirurgiche sono:

• Artroscopia: Il chirurgo utilizza un artroscopio, cioè una piccola telecamera e altri strumenti di piccole dimensioni, inseriti attraverso due piccoli tagli della pelle. L’articolazione è riempita con una soluzione acquosa sterile con lo scopo di migliorare la visione e lavare via gli eventuali frammenti di cartilagine presenti all’interno. Il primo tempo di un’artroscopia è dedicata alla ispezione delle strutture articolari a cui segue la rimozione di tessuto sinoviale ipertrofico o frammenti di cartilagine. Al termine dell’operazione non viene applicato alcune gesso ma semplicemente un bendaggio elastico. Se eseguita con la corretta indicazione, la percentuale di successo è superiore a 80%.
• Ricostruzione dei legamenti con tecnica di Bröstrom modificata da Gould: Il legamento peroneo-astragalico anteriore ormai cicatrizzato (ma non più funzionale al punto da garantire la stabilità della caviglia) é identificato in profondità dopo avere inciso la pelle. Lo stesso legamento è sezionato con il bisturi, fino a giungere all’articolazione che é accuratamente ispezionata per escludere lesioni della cartilagine. Si procede quindi a suturare in tensione i margini del legamento (dopo avere rimosso il tessuto cicatriziale) in modo da stabilizzare la parte laterale della caviglia. Il legamento peroneo-calcaneare è suturato allo stesso modo se anch’esso appare funzionalmente incompetente. Come ultimo atto si sutura il retinacolo degli estensori sopra il legamento peroneo astragalico anteriore o sul perone. Questo intervento è caratterizzato da una percentuale di successo molto alta. Al termine dell’intervento è applicato un gesso.
• Ricostruzione dei legamenti con tendine peroneo breve:in alternativa o in caso di fallimento della precedente tecnica, si preleva parte di un tendine sano per ricostruire il sistema legamentoso della caviglia non più funzionale. In genere si usa il tendine del muscolo peroneo breve (che si trova a livello della caviglia) o il tendine del muscolo gracile (la zona del prelievo è poco sotto il ginocchio ed è uno dei tendini comunemente usato per ricostruire il legamento crociato anteriore). Al termine dell’intervento è applicato un gesso.

Complicazioni

I rischi dell’intervento chirurgico
1.Infezione
2.Ematoma (cioè una raccolta di sangue sotto la pelle)
3.Problemi di cicatrizzazione della pelle
4.Cicatrice non estetica o dolorosa
5.Lesione di vasi sanguigni o nervi
6.Dolore persistente
7.Ridotta capacità di camminare per il dolore
8.Rigidità della caviglia
9.Senso persistente di instabilità
10.Necessità di essere rioperati
11.Reazione allergiche durante o subito dopo l’operazione
12.Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

Post-Operatorio

Cosa succede dopo l’intervento chirurgico di ricostruzione legamentosa?

Al termine dell’operazione è applicato un gesso per mantenere il piede immobile rispetto alla gamba e permettere in questo modo la corretta cicatrizzazione del legamento.

Un fisioterapista, prima di essere dimessi dall’ospedale, vi mostrerà come utilizzare correttamente le stampelle.

Alla fine del primo mese, il gesso é sostituito con un tutore rimovibile con il quale è possibile appoggiare gradualmente il vostro peso (in alcuni casi il chirurgo concede il carico dopo solo una o due settimane!).

Il tutore é tenuto per un altro mese, ma già a partire dalla quarta settimana post-operatoria, inizierete la fisioterapia di mobilizzazione della caviglia e di rinforzo dei muscoli peronieri, preferibilmente in piscina.

Il processo di guarigione e di riabilitazione, può richiedere anche più di tre mesi di tempo.