lunedì 22 dicembre 2014

Lesione di plesso Brachiale: anatomia, chirurgia e trattamento riabilitativo

Lesione di plesso Brachiale: anatomia, chirurgia e trattamento riabilitativo


ANATOMIA

Con il nome di plesso brachiale viene indicato l’insieme dei rami nervosi che originano dalle branche anteriori (radici) degli ultimi quattro nervi cervicali (C5-C6-C7-C8), e da una parte consistente del 1 nervo toracico (D1), e che dopo numerose congiunzioni e suddivisioni a livello del collo e della regione sottoclaveare, danno origine ai nervi destinati al braccio. Nella costituzione di questo complesso intreccio, esso contrae stretti rapporti con l’arteria succlavia e i suoi grossi vasi sanguigni collaterali e terminali, fattore questo,che contribuisce a renderne particolarmente delicato l’accesso chirurgico.Immediatamente dopo l’emergenza dalla colonna vertebrale si costituiscono tre tronchi primari: il superiore dalla fusione dei rami anteriori di C5 e C6, il medio (C7) e l’inferiore (C8- D1). Ciascuno di questi tronchi primari si divide poi in due contingenti, anteriore e posteriore, dando origine rispettivamente a due tronchi secondari anteriori e a un unico tronco secondario posteriore. I primi daranno origine ai nervi muscolocutaneo ( per la flessione del gomito) e mediano e ulnare (per la flessione del polso, delle dita e le funzioni di presa).Dal tronco secondario posteriore origineranno i nervi ascellare e radiale per la funzione di elevazione del braccio (deltoide) e di estensione del gomito, del polso, e della dita. Le paralisi di plesso brachiale possono essere determinate da processi compressivi (come nella cosiddetta sindrome dello stretto toracico), tumorali, oppure da trauma. Quest’ultimo rappresenta la causa più frequente di lesioni del plesso brachiale ed è determinato normalmente da incidente motociclistico per caduta sul moncone della spalla e violento spostamento della testa dalla parte opposta: si tratta di lesioni da stiramento e strappamento. La sede delle lesioni può variare a seconda della violenza e della direzione del trauma: vi possono essere lesioni sovraclaveari, sottoclaveari o ascellari.I casi più gravi con prognosi peggiori sono rappresentate dalle avulsioni radicolari con strappamento dei nervi dal midollo: la sede delle lesioni è quindi all’interno del canale vertebrale. La modalità del trauma determina anche il numero delle radici interessate e pertanto si distinguono paralisi di tipo superiore con interessamento della C5- C6 con o senza C7, paralisi di tipo inferiore (C8 e D1) più rare, o paralisi totali.La lesione può avvenire inoltre a più livelli (quindi, in caso di indicazioni chirurgica, vi è la necessità di una esplorazione completa del plesso).Possono essere presenti lesioni associate scheletriche (processo traverso vertebrale o clavicola)o più spesso vascolari della arteria succlavia o ascellare verificandosi in quest’ultimo caso l’ urgenza chirurgica.

INDICAZIONE CHIRURGICA

Viene posta dopo aver escluso la possibilità di un recupero spontaneo della paralisi come avviene in presenza di un semplice stiramento senza interruzione delle fibre nervose all’interno del tronco nervoso.L’esame clinico deve essere molto accurato, valutare il deficit motorio muscolo per muscolo e il deficit sensitivo; vanno esaminate le condizioni cutanee e la presenza dei polsi arteriosi per escludere lesioni arteriose; vanno ricercati i segni di una lesione prossimale da avulsione radicolare come la sudorazione in presenza di paralisi o il segno di Bernard Horner (restringimento della pupilla e abbassamento della palpebra) indici di una lesione dei rami comunicanti del sistema nervoso autonomo a livello intraforaminale e pregangliare, ovvero prossimalmente alla fuoriuscita delle radici dalla colonna vertebrale.
Gli esami strumentali sono costituiti attualmente dalla elettromiografia (EMG), dalla mieloTAC e dalla Risonanza Magnetica in grado di fornire immagini precise delle avulsioni radicolari e delle lesioni tronchi nervosi. Stabilita la necessità di intervenire chirurgicamente, deve essere formulato un piano ricostruttivo in base al tipo e al numero delle radici lesionate. Se il livello di lesioni è a valle dalla emergenza dalla vertebra, quindi se è reperibile un moncone prossimale a cui agganciarsi con la sutura, è possibile ristabilire una continuità nervosa mediante impiego di innesti nervosi.Nel caso invece di avulsioni radicolari (quindi in assenza di un moncone prossimale), i monconi periferici di questi tronchi potranno essere “rianimati ” con il trasferimento di altri nervi sani la cui funzione è meno importante, oppure con l’ apposizione di innesti da altre radici repertate all’emergenza vertebrale. Naturalmente si tratterà di decidere le priorità funzionali a seconda del materiale a disposizione. Si dovrà in ogni modo cercare il ripristino della funzione della spalla e del gomito privilegiando la ricostruzione dei nervi sovrascapolari (per il muscolo sovraspinoso), muscolo cutaneo (per il muscolo bicipite), l’ascellare (per il deltoide) e, in ultimo il radiale (per il tricipite).Il recupero della mano è invece praticamente impossibile, quindi non si dovrà mai ricercare una ricostruzione a tal fine, che porterebbe ad uno spreco e dispersione di materiale nervoso. Soltanto nei casi di lesione isolata delle ultime due radici con integrità quindi di tutti gli altri territori, si potrà e si dovrà tentare una riparazione.L’intervento chirurgico in anestesia generale, richiede dalle 4 alle 6 ore di sala operatoria e va eseguito in strutture adeguate con l’aiuto di personale specializzato. Naturalmente è necessaria una profonda preparazione e maturità chirurgica degli operatori essendo questa regione anatomica molto difficile da esplorare e ricca di insidie.Il recupero è lento e può definirsi stabilizzato solo dopo tre anni dall’operazione, durante questo periodo è fondamentale un trattamento fisioterapico che non va mai interrotto, mirato al mantenimento dell’articolarità passiva di tutti i distretti paralizzati al mantenimento del trofismo ed elasticità muscolare (in attesa della reinnervazione) e, successivamente, al potenziamento delle prime contrazioni muscolari quando iniziano la loro comparsa. La qualità del recupero dipende dalla precocità dell’intervento, e dal numero e tipo di lesione nervosa. Molto soddisfacente il recupero della elevazione del braccio e della flessione del gomito nelle paralisi di tipo superiore.Mediocre il ripristino della funzionalità del polso e della mano o addirittura impossibile nelle paralisi totali o con strappamento radicolare del midollo.In tutti i casi, l’età del paziente è determinante, non solo per la capacità rigenerativa, ma anche per la necessità, nei più giovani, di spingere l’indicazione e il tentativo di riparazione ai limiti delle possibilità.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Il trattamento riabilitativo di queste lesioni è molto importante in quanto le forme non trattate hanno sempre una prognosi sfavorevole; anche quando la lesione nervosa regredisce spontaneamente la ripresa funzionale non procede parallelamente, tanto che si può giungere alla cosiddetta “acinesia metaparalitica”, ossia alla completa incapacità di compiere qualsiasi funzione. Una lesione di questo tipo in un periodo di apprendimento e di sviluppo come quello della prima infanzia può risultare molto invalidante. La gravità del quadro clinico é in relazione a vari fattori ma prevalentemente al tipo di lesione ed al periodo evolutivo. Riguardo il tipo di lesione distinguiamo forme con lesione totale del plesso e forme con lesione parziale.
Per quanto riguarda il momento evolutivo distinguiamo :
• periodo iniziale, entro il mese di vita;
• periodo evolutivo, tempo necessario per la reinnervazione dei muscoli, fino ad 1 o a 3 anni;
• periodo di stato, periodo in cui non é più prevedibile la reinnervazione, oltre i 3 anni.
Altro fattore che influenza il quadro clinico é rappresentato da un trattamento più o meno idoneo. Il trattamento rieducativo delle P.O. viene programmato in base al quadro clinico e va continuamente aggiornato per adattarsi alla fase clinica della malattia e all'evoluzione del bambino. E' fondamentale stimolare correttamente ed il più a lungo possibile l'arto affetto, onde fornire stimoli continui al bambino che, a causa della paralisi, tende ad escludere l'arto dallo schema motorio. La rieducazione si propone di:
• prevenire l'instaurarsi delle deformità
• mantenere il trofismo muscolare
• favorire il ripristino della funzionalità dell'arto superiore.
A tale scopo le metodiche riabilitative sono: l'elettroterapia, la massoterapia, le metodiche rieducative attive e passive, inoltre risulta utile fornire consigli alla famiglia. A questo proposito si insegna alla madre a vestire e spogliare il bimbo correttamente, a posizionarlo nella culla od in braccio in modo da stimolare l'utilizzo dell'arto paralitico e a fornire stimoli frequenti con manovre e giochi idonei.
Al trattamento fisiokinesiterapico associamo l'utilizzo di ortesi e tutori dinamici che mantenendo un corretto atteggiamento delle articolazioni evitano l'instaurarsi di deformità e permettono al bambino di vedere, conoscere, utilizzare la mano.
Negli esiti di PO, se la ripresa funzionale è scarsa può essere indicata la terapia chirurgica. Possiamo concludere dicendo che per la buona ripresa funzionale di un arto affetto da paralisi ostetrica é indispensabile una assidua fisioterapia che inizi fin dalla nascita.
Che opzioni di trattamento sono disponibili per le lesioni del plesso brachiale?

Il trattamento iniziale per le lesioni di questo tipo includerà molto probabilmente la terapia fisioterapica per far contribuire ad elevare l' uso del braccio compromesso. Mentre ogni lesione del plesso brachiale è unica, alcuni soggetti possono avvantaggiarsi della microchirurgia. I chirurghi altamente specializzati ed esperti utilizzano una varietà di metodi molto validi nel tentare di elevare la funzione dell' individuo. I bambini con le lesioni del plesso brachiale alla nascita che mostrano poco o nessun miglioramento dall' età del 3°/4°mese, sono spesso candidati per una revisione chirurgica immediata. I bambini e gli adulti più anziani possono trarre giovamento dalle tecniche neuro-chirurgiche in maniera differente. È importante notare che neppure con il trattamento continuo di fisioterapia e soprattutto associato ad l' intervento chirurgico, potranno ridare il completo recupero della lesione del plesso brachiale lesionato il recupero completo. È essenziale che il trattamento per una lesione del plesso sia ottenuta appena possibile dai professionisti medici neurologi e neurochirurghi qualificati e con esperienza che siano specializzati nelle lesioni e nei trattamenti del plesso brachiale, nonchè trattati da fisioterapisti qualificati in questo tipo di patologia.
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1 commento:

  1. salve. 1 mese fa sono caduta di lato (sulle spalle) senza provare particolari dolori o ematomi sulle spalle. solo qualche livido sul mento e sul braccio. ora, a distanza di 1 mese, provo un fortissimo dolore sulla spalla sinistra e sul braccio. potrebbe trattarsi di una lesione plesso brachiale? grazie

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