STENOSI DEL CANALE LOMBARE

La degenerazione della colonna vertebrale nel tratto lombo-sacrale è una evoluzione fisiologica legata all’invecchiamento. In alcune persone questo fenomeno presenta un carattere progressivo determinando un restringimento del canale vertebrale associato a comparsa di disturbi come la perdita di forza agli arti inferiori (claudicatio neurogena) e a lombosciatalgia (dolore nel territorio d’irradiazione di una radice spinale). 
I disturbi agli arti inferiori, nei paziente con claudicatio neurogena, aumentano durante la deambulazione è sono caratterizzati da dolore, parestesie, debolezza, stanchezza precoce e senso di pesantezza. Tali disturbi migliorano dopo molti minuti di riposo in posizione di flessione del rachide lombo-sacrale. In alcuni gravi casi la stenosi del canale vertebrale può determinare la comparsa di una grave sindrome neurologica chiamata “sindrome della cauda equina” caratterizzata dall’interessamento di molte radici nervose che determina un quadro sintomatologico variabile che va dalla perdita di sensibilità, a disturbi nel controllo degli sfinteri e a paralisi agli arti inferiori.

Classificazione

Dal punto di vista eziologico (cause) le stenosi del canale lombare vengono divise in:
stenosi congenite del canale vertebrale,
stenosi acqusite del canale vertebre (dovute a cambiamenti degenerativi o a una spondilolistesi degenerativa)
stenosi dovute ad una combinazione delle 2 precedenti condizioni.
In realtà, dal punto di vista neurochirurgico, distinguiamo 2 tipi di stenosi, una stenosi del canale centrale ed una stenosi dei recessi laterali. In un gran numero di casi esiste una combinazione di entrambe le condizioni.

Esistono 3 forme caratteristiche del canale vertebrale:

• triangolare,
• trifoglio,
• ovale.

La più comune è la forma ovale, mentre la forma a trifoglio (15% della popolazione) è quella a maggior rischio per la comparsa di una stenosi degenerativa.

Strutture anatomiche implicate nell’insorgenza di una stenosi lombare

Tre sono gli elementi anatomici, la cui degenerazione determina la comparsa di una stenosi lombare:

• il disco intervertebrale,
• il legamento giallo (ligamentum flavum),
• le faccette articolari.

Un bulging diffuso del disco intervertebrale associato ad una diminuzione di altezza dello stesso determina un riduzione del diametro antero-posteriore del canale vertebrale ed una riduzione di dimensione dei forami di coniugazione delle radici spinali (fori da cui escono i nervi spinali).
Una ipertrofia (ispessimento) del legamento giallo determina una riduzione del diametro antero-posteriore e latero-laterale del canale spinale.
Una ipertrofia delle faccette articolari (con produzione di osteofiti) determina una riduzione del delle dimensioni dei recessi laterali con conseguente riduzione dello spazio a disposizione delle radici spinali.
A tali elementi di degenerazione vanno aggiunti l’eventuale presenza di traslazione della colonna vertebrale o la presenza di spondilolistei degenerativa (scivolamento di una vertebra sull’altra) che aggravano il quadro di stenosi.

Diagnosi

La diagnosi della stenosi del canale lombare si esegue con l’esame clinico e neurologico che evidenzia i sintomi e i segni neurologici sopra descritti e con uno studio neuroradiologico ed eventualmente neurofisiologico.
Lo studio neuroradiologico si avvale dei seguenti esami:
Rx del rachide lombo-sacrale con esecuzione di prove dinamiche, tale esame permette di evidenziare la presenza di alterazioni statiche e dinamiche della colonna vertebrale nel tratto lombo-sacrale quali stenosi dei forami di coniugazione dei nervi, traslazione della colonna vertebrale sui vari piani, spondilolistesi degenerative (scivolamento di una vertebra su un'altra);
Rx rachide lombosacrale con listesi degenerativa L4-L5
TC del rachide lombosacrale, che grazie alla sua elevata sensibilità per l’osso e le strutture discolegamentose ci da una quadro morfologico della stenosi estremamente preciso;
RM del rachide lombo-sacrale, che con la sua elevata sensibilità per le strutture nervose e disco-legamentose permette una identificazione precisa dei livelli da trattare.
La neurofisiologia, in questo tipo di patologia, si avvale essenzialmente dell’elettromiografia (EMG) che permette lo studio delle radici nervose interessate.
Particolare attenzione va posta alla diagnosi differenziale tra la claudicatio neurogena e la cludicatio dovuta ad una insufficienza vascolare agli arti inferiori.
Caudicatio neurogena: dolore al fondo schiena presente, dolore agli arti inferiori ad irradiazione radicolare molto spesso bilaterale, comparsa dei disturbi durante la deambulazione ma anche durante la stazione eretta, il dolore migliora durante le salite (rachide in flessione) e peggiora durante le discese (rachide in estensione), i fastidi migliorano in posizione seduta con il rachide in flessione ed il miglioramento compare lentamente, presenza disturbi neurologici (ipoestesie, paralisi), trofismo cutaneo nella norma.
Claudicatio vascolare: raro il dolore al fondo schiena, dolore agli arti inferiori acuto e a crampi (interessamento muscolare), irradiazione del dolore ai muscoli interessati dall’esercizio fisico ed anche ad un solo arto inferiore, il dolore peggiora durante la deambulazione e durante l’esercizio fisico, miglioramento del dolore nella stazione eretta in riposo ed in posizione seduta (miglioramento in pochi minuti), assenza di disturbi neurologici, presenza di alterazioni del trofismo cutaneo.

Trattamento

Il trattamento di questa patologia, nel caso in cui è associata ai sintomi sopra descritti, è chirurgico. Il tipo d’intervento deve essere scelto in base al quadro clinico del soggetto ed allo studio neuroradiologico.

Microdecompressione sublaminare bilaterale con accesso monolaterale

Tale procedura va riservata ai casi in cui ci si trova di fronte ad una stenosi segmentarla di 1 o 2 livelli (il livello più frequente nella stenosi lombare è L4-L5 seguito da L3-L4) in cui nello studio neuroradiologico è presente una stenosi centrale o dei recessi laterali senza significative alterazioni statiche della colonna vertebrale (spondilolistesi, traslazione).

Decompressione microchirurgica bilaterale con accesso monolaterale

Microdecompressione sublaminare bilaterale associata stabilizzazione segmentarla circonferenziale (artrodesi intersomatica anteriore e stabilizzazione posteriore con viti transpeduncolari e barre).

Tale procedura deve essere riservata ai casi in cui alla stesosi del canale è associata una spondilolistesi degenerativa associata intenso dolore lombare.
In alcuni casi selezionati possono essere eseguiti interventi di posizionamento di distrattori interspinosi ed interlaminari associati o meno alla microdecompressione sublaminare bilaterale.
Il decorso postoperatorio è breve per gli interventi in cui non è necessaria una stabilizzazione con la ripresa della deambulazione in seconda o terza giornata e la dimissione protetta a casa i quarta o quinta giornata dall’intervento.

UNA ADEGUATA FISIOTERAPIA postoperatoria è INDISPENSABILE per una ripresa dei disturbi preoperatori.